病情介紹

        ★ 患者：男，62歲，2016.5.5入院

        ★ 主訴：陣發性胸悶、喘憋18年，加重20天

        ★ 現病史：患者18年前無明顯誘因出現胸悶、喘憋，伴雙下肢水腫，咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，於外院診為心力衰竭，出院後間斷口服地高辛、利尿劑及中藥治療。患者上述症狀反複發作，並多次住院治療。4月前於我院住院，給予營養心肌、強心、利尿等治療，症狀好轉後出院。院外規律服用“阿司匹林、美托洛爾、培哚普利、螺內酯、呋塞米”等藥物。20天前患者自覺胸悶、喘憋較前加重，2天前於門診就診複查NT-proBNP4642pg/ml

        ★ 既往史：高血壓病史20年餘，最高240/170mmHg現口服雅施 達，血壓維持在120-130/60-70mmHg糖尿病病史3年，現口服諾和龍、拜糖平

        ★ 個人史：吸煙10餘年，平均40支/天，已戒煙30年飲酒史10餘年，約500ml/天，已戒酒30年

        體格檢查

        ★ T 36.1℃，P 67次/分，BP104/54mmHg，R17次/min

        神誌清，精神可，自主體位

        雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性囉音

        心率67次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音

        雙下肢輕度水腫

        入院前心髒超聲

        ★ 心髒超聲2016.1.15

        ★ 結論

        心肌病變(病因請結合臨床)

        室間隔增厚

        左心、右房擴大

        升主動脈擴張

        二尖瓣返流(中度)

        主動脈瓣返流(中度)

        三尖瓣返流(輕度-中度)

        肺動脈高壓(中度)

        肺動脈瓣瓣返流(輕度)

        左室收縮功能減低

        入院前輔助檢查

        入院診斷

        心肌病

        心功能III級(NYHA分級)

        高血壓病(3級，很高危)

        2型糖尿病

        銀屑病

        治療方案

        阿司匹林(拜阿司匹林)100mg qd

        美托洛爾(倍他樂克)142.5mg qd

        培哚普利(雅施達)16mg qd

        螺內酯24mg qdØ阿托伐他汀(立普妥)20mg qn

        瑞格列奈(諾和龍)1mg tid

        阿卡波糖(拜糖蘋)50mg tid

        靜脈利尿劑(呋塞米、托拉塞米)

        化驗結果

        ALT 7IU/Lmmol/L，TBIL 29.9umol/L，DBIL 8.3umol/L，IBIL 21.6umol/L

        ALB 39.2g/L

        Hcy 21.7umol/L

        GLU5.54mmol/L，糖化血紅蛋白17.2%

        BUN 6.92mmol/L，Cr94umol/LK3.93mmol/L，NA144mmol/L

        治療方案調整

        2016.5.8給予5%GS53ml+左西孟旦12.gmg 微量泵入(2ml/h)

        複查NT-proBNP

        2016.5.10醫囑出院

        阿司匹林(拜阿司匹林) 100mg qd

        美托洛爾(倍他樂克) 142.5mg qd

        培哚普利(雅施達) 16mg qd

        螺內酯 24mg qd

        呋塞米 20mg qd

        阿托伐他汀(立普妥) 20mg qn

        瑞格列奈(諾和龍) 1mg tid

        阿卡波糖(拜糖蘋) 50mg tid

        門診複查

        患者定期門診複診

        2016.9.23門診複查NT-proBNP8624pg/ml

        2016.9.24再次入院

        2016.9.26給予5%GS53ml+左西孟旦12.gmg 微量泵入(2ml/h)

        2016.27複查NT-proBNP

        治療經過

        患者於2016.10.23、2016.11.15、2016.12.16及2017.1.16四次住院

        每次住院期間均給予左西孟旦(1-2次)

        同時美托洛爾(倍他樂克)142.5mg qd→190mg qd

        複查心髒超聲

        ★ 心髒超聲12.21

        結論

        心肌病變(病因請結合臨床)

        提示:二尖瓣後葉脫垂並返流(中度)

        左室壁局部增厚

        左心、右房擴大

        升主動脈擴張

        主動脈瓣返流(中度)

        三尖瓣返流(輕度-中度)

        左室收縮功能減低

        左西孟旦使用日期及NT-proBNP變化

        門診複查

        ★ 患者定期門診複診(2017年1月-2017年7月)

        ★ 2017.8.4複查NT-proBNP19255pg/ml再次入院

        討論

        終末期心衰

        ★每年近1/4的心衰患者最終發展成為終末期心衰(包括進展性心力衰竭、難治性心力衰竭)，臨床治療棘手，猝死率高

        間斷重複應用正性肌力藥物

        ★間斷重複應用正性肌力藥物是終末期心衰患者的治療選擇之一，可作為心髒移植和左室輔助裝置置入的一個過渡治療，或作為不能進行心髒移植和左室輔助裝置置入患者的臨終治療以維持患者的生活質量

        左西孟旦藥代動力學特點

        ★ 原藥半衰期為1小時，在肝髒經乙酰化後形成活性代謝產物OR-1896、OR-1855，活性代謝產物與左西孟旦作用相似，但半衰期大約是80h，因為這種活性代謝產物半衰期長，停止左西孟旦給藥後若幹天後仍能保持良好的血流動力學效應，藥物效應可持續一周，代謝產物由腎髒排泄

        ★ 左西孟旦與血漿蛋白高度結合(85%-98%)