在最新一期的《高血壓雜誌》(Hypertension)中，日本自治大學Kazuomi Kario與上海瑞金醫院的王繼光教授討論了2017年美國心髒協會/美國心髒病學會( AHA / ACC )高血壓管理指南的實際可行性，以及實現亞洲零心血管事件目標的血壓預防、檢測、評估和管理的理想方向。

        作者指出，高血壓是全球醫療保健的巨大負擔，無差別地影響到高收入和低收入國家。然而，高血壓和心血管疾病的決定因素存在顯著的種族差異。2017年 AHA / ACC 成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南將血壓診斷閾值和管理目標從140 / 90毫米汞柱改變為130 / 80毫米汞柱。血壓閾值的這種變化為亞洲國家高血壓的治療提出了兩個重要的實際考慮因素。

        由於亞洲人的心血管疾病與西方人相比具有更強的血壓依賴性，因此將血壓降低到130 / 80毫米汞柱的目標是高血壓綜合管理的首要目標。然而，由於亞洲國家特有的各種文化和社會經濟因素，即使使用140 / 90毫米汞柱閾值，這些國家的血壓控製也是不夠的。血壓閾值改變到130 / 80毫米汞柱水平，將顯著增加高血壓或未控製高血壓患者的人數，使其達到生活在亞洲國家的所有亞洲成年人中的約50 %。

        預防高血壓的心血管事件，要關注血壓波動

        高血壓治療的目的不是降低血壓本身，而是預防心血管事件。從這個角度來看，高血壓的早期診斷和治療對於減少以後的心血管事件是有效的。高血壓的診斷是基於血壓測量值的平均值，但心血管事件可能由血壓波動(血壓變異性的升壓成分)觸發。

        血壓變異在不同時間階段有不同的表型。從最短到最長的順序包括急性觸發特異性(具有觸發因素，如身心壓力、應變、低溫和睡眠不足)、位置、年齡變異性。當血壓變異性的這些升壓分量的峰值同步時，產生動態波動血壓在年輕個體中，每個波動較小，並且是生理性的。然而，隨著年齡的增長，每個血壓波動的振幅增加，同步動態波變得病態，更有可能觸發心血管事件。特別是在有心血管危險因素的高危患者中，大幅度的動態血壓波動可到達外周部位，而不在主動脈處吸收，從而引發心血管事件。

        與年齡相關的動態血壓波動的增加將比平均血壓的增加陡得多。因此，考慮到基於平均血壓的診斷和目標似乎低估了血壓波動的風險，基於平均血壓診斷閾值和管理目標130 / 80 毫米汞柱的高血壓早期治療將比先前閾值140 / 90 毫米汞柱更有助於降低過度波動血壓的累積風險負擔。此外，當我們考慮亞洲人口的以下特點時，亞洲人口的利益可能大於西方人口。

        高血壓的亞洲特征——卒中在亞洲人中更常見

        在最近提交的一份關於改善亞洲患者高血壓管理的共識報告中，我們考慮到了該人群特有的各種特征。例如，與血壓密切相關的心血管疾病、中風和心力衰竭的表型在亞洲更常見。此外，亞洲國家高血壓與心血管疾病之間的聯係比西方國家強。此外，卒中在亞洲人中比冠心病更常見，而在西方人則相反。治療高血壓患者中中風的發生率比心肌梗死的發生率高2.8倍。高血壓水平與心血管事件之間的相關性在亞洲人與西方人群中也表現得更陡。考慮到這些亞洲特有的特征，靶向低收縮壓( SBP )的抗高血壓藥物對亞洲人的益處大於西方人，尤其是在降低中風和心力衰竭的風險方麵。

        在高血壓的發病機製和臨床特征中考慮到種族差異，以及基於國家的區域方法對於有效的實際管理是重要的。在我們先前對亞洲高血壓管理意識的調查中，87 %的亞洲醫生回答說，他們確實考慮到了亞洲的生活方式和亞洲特有的高血壓特征，92 %的醫生承認需要亞洲特有的高血壓管理指南。此外，獲取不同藥物功效的全球比較證據，可有助於製定亞洲特有的高血壓管理指南。

        雖然這種辦法也適用於歐洲，但可以說，亞洲的行動呼籲更大，更緊迫。這是因為鑒於這些迅速發展的國家在實踐、醫療保健服務和基礎設施方麵存在較大差距，旨在正式規範和優化關鍵管理做法的任何努力，都可能對治療差距產生更直接的影響。此外，亞洲人群中可用的證據較少，因此進一步的臨床研究以闡明亞洲特有的特征將最終改善高血壓的管理。

        我們收集了有關亞洲國家血壓控製現狀的文獻研究。這一係列證據表明，亞洲對高血壓的認識、治療和控製率普遍較低，但亞洲各國之間也存在顯著差異。即使在單一亞洲國家，廣泛的地區、經濟和文化差異似乎也影響到血壓控製。隨著2017年AHA / ACC指南中的新閾值，130 / 80毫米汞柱被越來越多地采用，高血壓的血壓控製率預計將大幅下降。在美國，新標準的應用已經導致高血壓和血壓失控的發病率上升，特別是在年輕人中。這種上升在亞洲國家比在西方國家更為明顯。這種變化的影響之一可能是全球抗高血壓藥物費用的增加。

        然而，高血壓患病率的增加並不一定意味著應該推薦嚴格的藥物治療方案。相反，健康信息技術(例如智能手機或電腦的應用)促進了生活方式的改變(飲食、鍛煉、良好睡眠、良好環境等)，特別是減少鹽攝入量和體重，被推薦為亞洲的第一線治療。

        亞洲人的高血壓容易受肥胖和鹽攝入量影響

        肥胖對高血壓的影響在亞洲人和白人之間可能不同。亞洲人即使輕度肥胖也可能出現高血壓。從2017年AHA / ACC升高I期高血壓(前期高血壓)的風險來看，日本體重指數BMI為25的影響，幾乎等同於美國人群體重指數BMI為30的影響。已知肥胖和代謝綜合征可增加鹽敏感性，亞洲人可能具有鹽敏感性的遺傳傾向。使這個問題複雜化的是，亞洲人往往有較高的鹽攝入量。因此，即使是輕度肥胖引起的鹽敏感性的增加，也很容易導致已經傾向於高鹽敏感性和高鹽攝入量的亞洲人的高血壓。

        日本的鹽攝入量在逐漸減少，但仍保持在每日10克以上，而鹽攝入量小於6克的控製良好的患者的患病率僅為6.7 %。因此，限製鹽攝入每天6克和BMI小於25是有效的方法，尤其是在亞洲。

        亞洲人要關注家庭血壓管理

        將重點放在家庭血壓管理上，這是實現亞洲零心血管事件的最有效戰略。日本高血壓協會高血壓管理指南( JSH，2014年)首次記錄了家庭血壓指導方法，將其作為臨床實踐中最有效的實用方法。2017年ACC / AHA指南建議家庭血壓監測，以確認高血壓的診斷，並與遠程健康谘詢。早期發現和控製隱匿性高血壓是成功個體化管理24小時血壓控製的關鍵。基於信息通信技術的利用個體時間序列大血壓數據的預測方法有望顯著抑製心血管事件的發生，並改善全世界患者的健康和壽命。

        四項亞洲研究表明，家庭血壓控製比臨床血壓更能預測心血管事件。這些研究包括基於普通人群的Ohasama研究、基於普通醫生的J - HOP研究(日本早晨血壓驟增)、33項高血壓門診藥物試驗( HOMED - BP、基於血壓電子裝置測量的高血壓客觀治療)、34項以及日本最大的全國性真實世界觀察研究。事實上，125 毫米汞柱的清晨收縮壓與中風和冠狀動脈疾病事件的最小風險相關。

        由於亞洲人的生活方式，人們不太可能在晚飯前測量晚上的家庭血壓，因此建議在睡前測量晚上血壓，而清晨血壓顯示出比晚間血壓或臨床血壓更好的再現性。

        控製晨間血壓後的下一步是控製夜間高血壓。2017年AHA / ACC指南定義了夜間血壓閾值( 110 / 65毫米汞柱)，對應於日間血壓(均為130 / 80毫米汞柱)。135毫米汞柱的清晨收縮壓相當於120毫米汞柱的夜間收縮壓，這是國家預防聯合委員會第七次報告確定的閾值。而2017年ACC / AHA準則的110毫米汞柱閾值相當於130毫米汞柱的清晨收縮壓。

        在那些控製良好的清晨收縮壓患者中，有相當大比例的患者繼續患有未控製的夜間高血壓。因此，即使在控製了清晨血壓後，仍然存在未控製的夜間高血壓的風險。2017年ACC / AHA指南中關於夜間血壓閾值的新標準可能不會有助於降低隱性高血壓。因此，為了檢測不受控製的夜間高血壓的殘餘風險，即使在臨床血壓和清晨血壓控製良好的患者中，特別是在患有糖尿病、慢性腎病、睡眠呼吸暫停或持續器官損害(例如左心室肥厚或蛋白尿)的高風險亞洲高血壓患者中，也推薦動態血壓監測或夜間家庭血壓監測。

        亞洲人是否適用130 / 80毫米汞柱，需要進一步看可行性和效益

        無論我們是否使用高血壓這個術語來描述130 / 80毫米汞柱的血壓狀態，2017年ACC / AHA指南中的核心概念(即在24小時內更早更嚴格地控製血壓)將有助於亞洲更持久的靶器官保護和心血管疾病預防。為了確定130 / 80毫米汞柱作為血壓診斷閾值和管理目標的可行性和效益，我們已開始收集以前的亞洲證據，以達成共識，推動亞洲國家的進一步臨床研究。