編者按：冠狀動脈鈣化病變屬高阻力病變，增加球囊擴張的難度，常需較高的壓力進行擴張。本屆OCC 2018大會上，上海交通大學附屬第六人民醫院馬士新博士，針對怎樣提高這類患者的手術成功率，發表專題報告。

導絲通過病變，特別是慢性完全閉塞性病變(CTO)後，球囊無法通過導致手術失敗是非常令術者沮喪的事情。這種情況占CTO介入治療失敗的比例可高達10%。美國現代多中心CTO注冊研究顯示，占CTO病變9%的高阻力病變，多見於嚴重鈣化、扭曲和高J-CTO評分患者。近年來，由於醫療器械及操作技術進步已使高阻力CTO病變的介入成功率出現較大提高。

提高球囊通過高阻力CTO病變的方法有兩種，第一種方法是借助外部手段利於球囊通過病變;第二種方法是改變高阻力病變形態，以利於球囊通過。

第一種方法，PCI術者在臨床實踐中應用最多。比如選擇體積更小或病變能力更強球囊;各種加強指引導管支撐的方法，如選擇被動支撐指引導管，7F以上指引導管，指引導管深插技術，雙導絲技術與邊支球囊錨定技術等;延伸導管應用如5進6指引導管技術、Guidezilla和Guideliner以及Heartrail延伸導管;可能應用機會較少的是Tornus和Corsair微導管。Tornus微導管是由日本Asahi公司生產，它有1 mm的鉑金鈍性頭端和8股不鏽鋼絲編織而成的體部，是專門為通過高阻力病變而設計。操作技巧為逆時針旋轉微導管為前進，順時針旋轉為後退鬆解。對2.6F的Tornus而言，逆時針旋轉不要超過20圈，而2.1F的Tornus逆時針旋轉不要超過40圈。Tornus對大部分高阻力CTO病變成功率較高，但對嚴重鈣化高阻力CTO病變作用有限。Corsair各方向旋轉都能使微導管前進，但逆時針旋轉時，前進力量最大。切記不要過度旋轉Corsair超過10圈以防止導管變形和損壞導絲。

第二種方法主要包括以下5種，鐵撬棍效應(crowbar effect)，球囊-鋼絲蹺蹺板切割技術，高速旋磨技術，球囊輔助微夾層技術(BAM)以及準分子激光冠狀動脈斑塊銷蝕(ELCA)。由於多數PCI術者對改變高阻力病變形態的方法不太熟悉，在此筆者分別闡述。

鐵撬棍效應技術要點是把一根不太硬的導絲通過高阻力CTO病變後，沿該導絲送入第二根較硬和第三根更硬的導絲到達遠端血管真腔。然後，沿第一根導絲送入1.25~1.5 mm小球囊，抵住病變高壓擴張，重複該動作，直至球囊通過閉塞病變。文獻報道該技術雖有較高的成功率97.2%，冠狀動脈穿孔的概率也較高，達13.8%。

球囊-導絲蹺蹺板切割技術操作要點如下：將導絲A通過閉塞高阻力病變到達遠端血管真腔，然後，慢慢小心操作更硬的導絲B沿導絲A通過病變到達遠端血管真腔。再分別沿導絲A，導絲B送入短小球囊A，球囊B。首先將球囊A沿導絲A盡可能遠地推送到高阻力病變處，高壓擴張病變同時擠壓導絲B，使得導絲B產生對高阻力CTO病變近端纖維帽的切割效應。接下來，球囊A回撤，球囊B再重複上述操作。這樣反複交替進行，最終使得球囊通過CTO病變。該技術的臨床成功率達到81%，安全性很高。

高速旋磨技術已成為嚴重鈣化病變預處理的標準配置。對嚴重鈣化的CTO病變，高速旋磨技術也必不可少。Tornus微導管通過嚴重鈣化CTO的概率顯著下降，而高速旋磨技術則有90%以上的高成功率，而且高速旋磨技術總體來說也是安全的。

球囊輔助微夾層(BAM)技術要點如下：當導絲通過高阻力CTO病變後，沿導絲送入一短、直徑小的順應性球囊，緊緊抵住CTO近端纖維帽。然後，慢慢高壓擴張直至球囊破裂，人為造成CTO近端纖維帽處的微夾層，從而利於球囊通過CTO病變。文獻報道，BAM技術成功率為47%，但該技術有良好的安全性，冠狀動脈夾層，冠狀動脈穿孔以及血管並發症為零。

準分子激光冠狀動脈斑塊銷蝕(ELCA)技術並非一項新技術，近幾年，隨著冷激光的應用，ELCA技術在冠狀動脈PCI中的應用又重新被大家關注。由於ELCA不能直接作用於鈣化組織，所以，在處理嚴重鈣化病變時效果受限。文獻報道，對嚴重鈣化病變ELCA成功率僅為43%。但病變中如果存在纖維組織和鈣化組織交織的情況，激光就能打開一條裂隙，相當於使鈣化斑塊鬆散，球囊就可通過，從而使球囊無法通過的病變得到處理。

實際上，在處理高阻力CTO病變時，往往用到多種處理技術，以達到球囊通過目的。美國最新的一項球囊無法通過的CTO注冊研究顯示，BAM技術，ELCA技術，高速旋磨技術以及延伸導管應用是最常用的處理高阻力CTO病變技術。而且BAM及ELCA技術成功率分別達92%和95%，值得我們在今後臨床實踐中借鑒。