自2012年“心髒重症”學科概念的提出至今已6載，中國心髒重症學科完成了學科“理念和理論體係”的建立，成建製的學術團隊建設，基層地方學術組織的成立，成績斐然。2018年6月23日，在北京國家會議中心舉辦的2018第七屆中國心髒重症大會上，由中國醫學科學院阜外醫院心血管外科ICU主任、本次大會主席張海濤教授就中國心髒重症的現狀、機遇和挑戰進行了精彩演講。

近十年是機遇與挑戰並存的十年，其中右心功能不全的定義，診斷和治療的突破，心肺複蘇，心髒重症核心理念，血液淨化，胃腸道管理，心髒重症監測，全基因組學檢測以及大數據人工智能等領域都是心髒重症領域專家關注的焦點。

現狀分析

眾所周知，這些年來，心髒重症取得了長足的進步。基礎和臨床醫學(冠脈介入、外科手段)的進步、適應證拓寬，使得更多危重病人獲益。相關髒器支持手段的進步也包含了心髒支持、CRRT、胃腸道管理、神經係統的保護、出凝血管理監護等方麵。

一、右心功能不全

定義明確

在2018 AHA上給出了右心衰的明確定義，即右室擴張和功能障礙，引起的一係列臨床症狀、體征的綜合征。

病因：原發性心肌病、缺血和梗死、肺高壓、先天性心髒病和瓣膜病變。

生物學標記物

心髒本身：NT-proBNP特異性不高，micro-RNA(STEAP4、SPARCL1/VSIG4有可能作為右心衰特異性生物標誌物)

心肝綜合征：心肝交互作用，阻塞性(膽紅素與預後相關)，肝合成(PT延長)、肝功能反應TR嚴重程度。

心腎綜合征：心腎交互、腎靜脈壓增高、心排血量降低。

超聲心動圖

右室大小：右室>左室，基底部>4.2 mm，劍突下右室厚度>5 mm為右室肥厚。

右室功能：

1、收縮功能：TEI指數(右室等容收縮時間+等容舒張時間/肺動脈射血時間)正常0.29，>0.35可提示右心收縮差;TAPSE(三尖瓣位移)正常>2 cm，右心收縮差<1.6 cm。

2、舒張功能：E/A比值<0.08或>2.1舒張功能異常;右房室瓣Ve/Va評價，避免心髒負荷影響。

右心功能不全診療理念

急性右心衰竭管理：低灌注、心動過速和低血壓需要對容量進行精確調整，合理應用血管活性藥物，及早恢複竇性心律。

慢性右心衰竭管理：全身器官的功能紊亂，出現下肢水腫、腹水、充血性肝、腎功能不全，治療基石為限鹽利尿，利尿劑應用參照臨床上已經有的相關標準。

二、心肺複蘇後的“冷靜”治療，理念統一

“冷+靜”方案，完美結合共同促進恢複，“冷”主要是局部(頭部)低溫，降低氧耗，“靜”主要是鎮靜藥物的應用，降低代謝，且要注意神經係統監測(Table 1) 。

Table 1

複蘇後時間與神經係統檢測假陽性率

三、心髒輔助

心髒輔助裝置的的起步雖緩，但一直在持續進步。據INTERMACS報告(2017)顯示，全球有185家單位，在10年內應用22,866例心室輔助(均為FDA批準)，現在保持每年2,500例的增長態勢，應用長期心髒輔助裝置的病人越來越多，其中95%泵為持續流泵，一年存活率>80%，兩年存活率>70%。目前獲FDA批準的VAD共計10種(持續性流泵3種、波動性體外體內泵6種、全人工心髒泵1種)。臨床上主要應用Impella(鎖骨下放置)、ECMO和LVAD(開胸手術)。

Impella應用：

過去10年間，共有35個國家，1,100家醫院，50,000例以上的使用記錄，其中50%為急性心梗和心源性休克患者使用(LP 5.0)，總體救治成功率>75%，其中心外科應用中8%為LP2.5，29%為LP5.0，63%為LD;心內科應用5%為LP5.0，95%為LP2.5。

ECMO應用：

臨床上ECMO應用目的為左心減壓，但在應用中有可能會增加左室後負荷，常規上需要聯合使用，一般應用於左房引流。目前ECMO對器官的不良影響依然存在(Figure 1)。整體來說，ECMO在技術上沒有根本突破，雖然在雜交方式上有小的改良，但尚需要在更為關鍵的技術上(肺膜的相容性、血液的相容性、抗凝治療、使用時間長度、簡易性等方麵)做出突破。

Figure 1

ECMO應用對大腦、血液、腎的器官的影響

IABP應用：

1986年，kantrowitz第一例IABP應用於臨床。在過去的幾十年間，全球共有450萬例，中國有30萬病人應用IABP。目前中國以每年2萬例(13-20%)的速度遞增，且新技術應用可以跟蹤更複雜的心律失常、機器充放氣速度更快(150/分)、導管更細更耐磨使並發症更低、光纖傳導信號(三代光纖導管)等，所以IABP是心髒重症的主力軍。

所有心髒輔助設備的應用整體思路是為了讓心髒休息，全方位減負治療，一些手段減負情況如下：

1、鎮靜：減少5-10%需求。

2、呼吸機：5-25%做功，由呼吸機替代。

3、CRRT：10%減少做功，保持內環境穩定。

4、淺低溫：1度(8-10%)。

5、血管活性藥：盡量減少應用可有效減少容量，使心髒做功減少，讓心髒休息而康複。

四、心髒重症AKI的診療

評分類型：

AKI在心髒重症的診療中應更早診斷，更早預防，NGAL預測AKI早於SCr。目前部分外科中心應用CS-AKI評分，取得了部分效果，另外還可合理應用其他評分(如cleveland評分、mehta評分、ng評分、murphy評分、crate評分等)。

主動血液淨化在AKI治療方麵的優點

1、操作更加簡化(AI)：更換液體時間>4小時;安裝自動化，使體外循環量減少;監測係統，無氣血接觸麵。

2、自由模式轉換：CRRT，前稀、後稀、透析、任意切換;同時三個濾器，轉換應用;肝素抗凝--枸櫞酸抗凝，隨時切換。

3、費森尤斯聚碸膜：更好的生物相容性;免疫和凝血係統激活更低;補體激活更低。

五、營養管理的理性與回歸

慢性心功能不全

主要表現：心功能差、胃腸道消化功能差、吸收差。

治療理念：質量換數量，即減少不必要的應酬與工作、保障睡眠、適量勻速運動、多食易消化的膳食纖維、增加蛋白攝入、盡可能增加機體肌肉含量。

急性嚴重、失代償心功能不全

主要表現：心功能差，胃腸道嚴重缺血，功能失調。

治療理念：胃腸道管理，合理抗生素減少菌群失調、胃腸道動力藥物早用早調整、補充膳食纖維促進蠕動維持菌群比例。隨著血流動力學穩定，逐漸增加胃腸道應用。

總　結

心髒重症的路很長，未來我們還需要進行更多改進，如在監護設備的應用上，我們將逐漸用無創的設備代替有創，通過對血流動力學的監測來評估患者情況，通過無線藍牙等技術的應用，來代替傳統的導線，使ICU監護更加簡單、連續、無創、便捷，同時我們還將應用全基因組學測序的方式，使得數據化、個體化的診療得以實現。此外，在大數據和AI的應用上，還需要大家一同努力。