隨著人口老齡化的進程加劇，心血管疾病發生率也逐年增加，進而使得急危心髒重症患者人數增加。急危心髒重症具有起病急、病情重、進展快、死亡率高的特點。臨床上，需要對急危心髒重症患者進行早期快速評估、風險分層、明確診斷，據此做出正確的臨床決策，拯救患者生命。來自山東大學齊魯醫院急診科的陳玉國教授在第七屆中國心髒重症大會上，就急危心髒重症患者的早期診斷和治療分享了他的觀點。

急危心髒重症概述

臨床症狀：

胸痛、暈厥、呼吸困難、心髒驟停、心原性休克等。

疾病表現：

高血壓危象、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、主動脈夾層、肺栓塞等。

治療原則：

堅持十六個字的方針(早期識別、分層救治、綜合處理、統籌兼顧)。

診斷方法：

可以通過對患者進行病史采集、臨床表現、體格檢查、輔助檢查等手段明確病因，從而給予正確的治療，以下對各種檢查方法進行具體介紹。

        1、心電圖

        通過記錄心髒的電活動，幫助診斷心律失常，以及心肌缺血、判斷心肌梗死的部位，判斷藥物或電解質對心髒的影響，以及人工心髒起搏狀況。

        2、超聲心動圖

        可以床旁、實時、重複觀察的影像技術，不僅提供心髒和大血管形態結構信息，同時提供心髒室壁運動圖像評估心功能，以及心腔內血流信息。明確心腔壓力和血管阻力、心包積液、肺動脈栓塞、下腔靜脈寬度等容量負荷的情況。

        3、冠狀動脈造影

        冠心病診斷的“金標準”。熟練掌握冠狀動脈造影，獲得高質量的冠狀動脈影像是開展冠心病介入治療的基礎和先決條件。用於診斷冠心病和病情評估，還可用於冠心病介入治療或診療其他疾病時，可以及時了解冠脈情況。

        4、冠狀動脈CTA

        能顯示造影不能顯示的管壁病變，判斷斑塊性質(纖維鈣化斑塊、軟斑塊)，冠狀動脈立體結構和解剖變異，還可用於冠脈造影不成功時。

        5、冠脈腔內影像及功能學技術(IVUS、OCT、FFR)

        血管內超聲(IVUS)：提供管腔和管壁的橫截麵圖像，識別冠脈造影所見的臨界性病變和斑塊性質。

        光學相關斷層掃描(OCT)：識別罪犯血管，易損斑塊、血栓及微小病變如內膜侵蝕、撕裂、夾層。

        血流儲備分數(FFR)：有創病變功能學評價指標，評價血管狹窄有無產生血流動力學影響。

        6、心髒磁共振

        近10年來逐漸應用於臨床，具有無創性、無放射性、無需碘對比劑、空間分辨率高的特點，成為評估心髒結構和功能的金標準。從心髒結構與功能、心肌灌注、延遲強化成像等方麵評估心肌缺血和心肌梗死部位及麵積，確定AMI患者心肌的壞死程度。對ACS患者進行灌注顯像，進行危險分層/級並指導治療，評估預後。對冠脈造影正常的胸痛患者提供鑒別診斷的依據，如心肌炎、應激性心肌病等。

        7、生物標誌物

        生物標誌物已成為心髒重症的重要指標：cTn、高敏cTn、CK-MB、BNP、NT-ProBNP、D-二聚體、CRP等。用於疾病的快速診斷和鑒別。在危險分層、預後判斷與治療決策中起到關鍵作用。必須積極對主動脈開展POCT(即時檢驗)，快速、準確、簡便、縮短時間，提高效率。

        8、其他檢查項目

        血氣分析：迅速、準確地反應了患者是否存在酸堿失衡、電解質紊亂、呼吸衰竭等;血乳酸的監測，早期發現重症患者，了解微循環障礙。

        凝血係列：判斷抗凝效果(如靜脈溶栓時)，口服抗凝藥物(華法林)，是否過度或不足，DIC(彌散性血管內凝血)等。

急危心髒重症患者治療

        對於急危心髒重症患者的治療遵循分層救治，綜合處理，統籌兼顧的原則，具體包括藥物治療、器械治療以及係統化平台救治。

        1、藥物

        正性藥物：洋地黃類、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農、左西孟旦等;

        負性藥物：ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、伊伐布雷定等。

        2、技術

        機械通氣、心髒臨時起搏、冠狀動脈介入治療技術、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、左心室輔助裝置、經導管主動脈瓣置入術、血液淨化、埋藏式心髒複律除顫器、CRT或CRT-D、目標溫度管理等。

        3、平台

        急性心衰單元、胸痛中心、中國急診急救大聯盟、急診急救大平台等。

急危心髒重症與智慧醫療

        基於大數據，建立院外心髒驟停預警機製的智慧醫療體係。通過得到個人較為完整的健康狀態以及疾病預警信息，由雲端動態計算，提供判斷猝死風險的評估結論。更多、更準確的數據使得心髒性猝死能早期預警，及時發現起病的先兆。

總　結

        急危重症心髒病患者救治的關鍵在“早”。為實現分層救治，平台是基礎，技術是關鍵。整個處理過程中，需要綜合處理，統籌兼顧;最後大數據與智慧醫療結合，通過臨床決策支持係統，助力臨床工作。