病例分享：她的心衰病情何以迅速好轉？巧合還是有據可循？
筆者近期遇到了一位CRT超反應患者。具體情況如下。
53歲女性，既往有高血壓、糖尿病病史，無心髒疾病史，未發生過胸痛，來我院5個月前出現體力勞動時胸悶氣喘，休息後可迅速緩解。之後接受中醫藥治療4個月，症狀逐漸加重，輕微活動即胸悶氣喘並出現了夜間陣發性呼吸困難。
來我院就診1個月前在當地市級醫院診治，查心髒超聲示左室舒張末內徑69mm、左房前後徑43mm、二尖瓣、三尖瓣大量反流，左室射血分數25%，估測肺動脈收縮壓63mmHg。當地市級醫院給予了呋塞米、螺內酯、美托洛爾緩釋片、培哚普利等標準的心力衰竭藥物治療，並且將血壓、血糖控製良好，但其症狀繼續加重，靜息時也有胸悶，感覺腹脹食欲差。
患者來我院後檢查的心電圖示竇性心律、完全性左束支阻滯、QRS時限180ms。取得患者知情同意後給予CRT治療，術後即刻QRS時限縮短至140ms。胸悶氣喘等症狀在術後2天內完全緩解。術後6個月複查心髒超聲示左室舒張末內徑56mm、左房前後徑35mm、輕度二尖瓣、三尖瓣反流，左室射血分數55%，估測肺動脈收縮壓31mmHg。
圖1 該超反應者入院1個月前當地醫院心髒超聲
圖2 該超反應者入院心電圖
圖3 該超反應者CRT術後即刻心電圖
圖4 該超反應者CRT術後6個月心髒超聲
心髒再同步治療(CRT)是當前治療慢性心力衰竭的重要方法，循證醫學已經證實CRT能有效改善慢性心力衰竭患者的症狀、提高生活質量，降低心衰住院率和全因死亡率，是國際心力衰竭及CIED(心髒植入性電子裝置)指南推薦的一線治療手段。然而，即使在符合指南適應證的患者中，接受CRT治療後仍有約30%的患者術後臨床症狀、心髒結構、死亡率等無明顯改善，我們稱之為無反應者。同時，也有約10%-40%(不同研究報道)患者術後效果極佳，被稱為超反應者。
如何在臨床實踐中優選潛在的超反應者接受CRT治療，就成為心力衰竭精準治療的重要課題，已有不少研究進行了有意義的探索。在早期，曾嚐試使用心髒超聲測量左心室內部和左右心室間機械收縮失同步指標來優選患者，不少小樣本研究都得出了較好的結果，但是後來的多中心PROSPECT臨床試驗顯示任何單一的心髒超聲參數均不能評估心髒同步性及預測CRT的療效，並且組織多普勒顯像參數及心室間機械延遲時間的測量重複性很差。
目前得到公認的是，患者為女性、QRS波群呈真正的完全性左束支阻滯形態、QRS時限不小於150毫秒、較短的心力衰竭病程、心室結構重構程度較輕(左室舒張末內徑、左室舒張末容積)以及非缺血性心肌病是CRT超反應的獨立預測因素。
真正的完全性左束支阻滯、QRS時限不小於150ms與顯著的左心室內和左右心室間機械收縮失同步有關，這兩項都是高度可重複的客觀指標。較短的心力衰竭病程、較輕的心室結構重構程度意味著更多的存活心肌，更輕的心肌纖維化。非缺血性心肌病意味著存在大麵積心肌瘢痕的可能性不大。至於女性為何是CRT超反應的獨立預測因素，原因尚不清楚，筆者猜測也許與女性激素的心血管保護作用或者女性在社會生活中承受的壓力較小有關。
本文開篇介紹的這位患者，她就具備了以上CRT超反應者的所有預測因素。
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