1例65歲患者，急性右側偏癱，既往有高血壓、糖尿病、高脂血症、左側頸內動脈狹窄、心房顫動（房顫）病史，磁共振成像（MRI）結果顯示左側大腦半球多處新鮮梗死灶。

　　1例18歲患者，運動後半小時出現急性左側偏癱，既往無特殊病史，無腦血管病家族史，無吸煙飲酒史，MRI提示右側大腦中動脈流域大片梗死灶。

　　您在接診上述患者時，是先分析病因，還是先分析發病機製？

　　理論回顧

　　人們對缺血性卒中病因和發病機製的認識，集中體現在幾個分類標準上。

　　自1993年的TOAST分型、2005年SSS-TOAST分型、2007年CCS-TOAST分型和M-TOAST分型、2009年A-S-C-O分型至2011年的CISS分型，專家們對病因和發病機製的闡述越來越清晰。

　　從上述分類標準可以看出，缺血的病因雖然很多，但發病機製概括起來主要有3種，即血栓形成、栓塞和低灌注。其中，栓塞又包括動脈-動脈栓塞和心源性栓塞，低灌注又包括全身低灌注和局部低灌注。

　　哪些信息有助於判斷發病機製呢？

　　患者到達急診室，詳細詢問症狀的出現時間、發病時的狀態、發病後的症狀演變、發病前的誘發因素、前驅症狀，及既往所患疾病和相關危險因素，觀察病灶的分布特點，這些均有助於推斷發病機製。

　　發病時為靜態起病，提示血栓形成，為動態起病提示栓塞。患者血壓低、有脫水征象，提示低灌注。

　　發病後症狀完全，提示栓塞；症狀進展或波動，提示血栓形成或低灌注；症狀較快好轉，提示動脈源性栓塞。

　　發病前，患者有嘔吐、腹瀉、大量出汗、服用強效降壓藥，提示低灌注；有長距離遊泳、跑步，提示栓塞；接受心髒導管操作，提示低灌注或栓塞可能。

　　發病前，如同一血管供血區發生過短暫性腦缺血發作（TIA），初步可判斷不太可能是心源性栓塞。

　　影像學檢查結果如為流域性梗死，應首先考慮栓塞，以心源性栓塞可能性大；如為多發皮層梗死，應首先考慮栓塞，以動脈源性栓塞可能性大；如為分水嶺梗死，則提示低灌注。

　　如何確定病因呢？

　　患者入院後，我們應對其進行全麵檢查，查找栓塞的起源、血栓形成和低灌注的基礎。

　　一例卒中患者可同時具有多種危險因素或多種可能的病因。在發病機製明確以前，無論是房顫還是動脈粥樣硬化，隻能當作危險因素看待。發病機製明確以後，相應的危險因素才會上升為病因。

　　一例患者也可能沒有任何明顯的危險因素，而發病機製就成了我們查找病因最重要的線索。

　　疑問解答

　　筆者認為，對於缺血性卒中患者，應先判斷發病機製，後判斷病因。

　　第1例患者同時具有房顫和動脈粥樣硬化。

　　如其臨床特點提示發病機製為動脈-動脈栓塞或低灌注，則病因很可能是動脈粥樣硬化。如臨床特點提示發病機製為心源性栓塞，則病因很可能是房顫。當然，不排除還有可能存在其他病因。

　　第2例患者的臨床特點更支持栓塞。

　　心源性栓塞的病因已知有20餘種，動脈-動脈栓塞也有各種不同來源，可能源於主動脈，也可能源於頸總動脈、頸內動脈。為了查找病因，須進一步進行各項檢查。很多卒中患者的病因非常隱匿，卒中發生前毫無征兆，卒中發生後又歸於平靜，確定病因就成了一件非常困難的事情。

　　發病機製本質上是一種物理現象，病因是這種物理現象的起源。如把腦梗死的診斷過程比喻為順藤摸瓜，發病機製就是藤，病因就是我們要找的瓜。

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