男性患者，64歲，曾工作時不慎跌傷，被診斷為“肋骨骨折”。隨後因“左胸不適1年，發現左側胸腔積液1天”入院。入院後經予左旋氧氟沙星、頭孢曲鬆鈉抗感染及對症支持等治療，患者左胸不適症狀緩解。但出院後不久又出現左側胸痛，呈間歇性隱痛，每次持續時間不等。造成胸腔積液的病因如此之多。看醫生如何抽絲剝繭找出真正“凶手”。

        一、病曆記錄

        (一)第1次住院病曆摘要

        患者王××，男，64歲，香港人，建築工地散工。因“左胸不適1年，發現左側胸腔積液1天”於2006年2月13日入院。

        現病史：患者於入院前1年，因工作時不慎跌傷左胸，在香港某醫院診斷為“肋骨骨折”，經治療後“痊愈”，但常有左胸輕微不適感。入院前1天，在我院體檢時行胸片發現“左下肺感染，左側少量胸腔積液”，行超聲檢查提示“左側胸腔積液，最大深度約79mm”。發病以來，患者間有單聲咳嗽，有少許白色稀痰;無畏寒、發熱，無明顯胸痛、氣促，無咯血、黑便，無午後潮熱、盜汗、消瘦，無下肢水腫、夜間陣發性呼吸困難，無皮疹、關節腫痛。

        既往史：20年前曾因胃潰瘍並穿孔”行胃大部分切除術”。

        個人史：偶吸煙;嗜酒40餘年，飲白酒約250g/d。

        入院查體：T 36﹒8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 126/66mmHg。神清，營養中等。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，左下肺語顫減弱，無胸膜摩擦感，左下肺叩診實音，左下肺呼吸音減低，未聞及幹濕性囉音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部可見一手術瘢痕，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經係統檢查無異常。

        輔助檢查

        1﹒門診輔助檢查

        胸片：左下肺感染，左側少量胸腔積液，左側第6～9肋骨陳舊性骨折。

        胸部B超：左側胸腔積液，最大深度約79mm。

        心髒彩超：左室輕度增大;主動脈稍寬;主動脈瓣、二尖瓣關閉不全(輕度)，左室收縮功能正常。

        Holter：偶發房性期前收縮，頻發室性期前收縮，不完全性右束支傳導阻滯。

        2﹒住院期間相關檢查

        血常規：WBC 9﹒2 ×10 9/L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb 134g/L，PLT 227 ×10 9/L。ESR 3mm/h。抗結核抗體陰性;PPD 試驗(5U)：中度陽性;痰找抗酸杆菌三次均為陰性。腫瘤標誌物全套均無異常(包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA 2﹒8μg/L)。血清總蛋白58.0g/L。其餘二便常規、生化八項、DIC 套餐、肝功、甲狀腺功能無明顯異常;肝炎標誌物、HIV‐Ab、梅毒兩項檢查無異常。

        入院後在局麻下予行胸腔穿刺抽液及經皮閉式胸膜活檢術，抽出黃色黏稠胸腔積液約350ml，取胸膜3 塊送病理。結果回報：胸腔積液常規：外觀：黃色;透明度：混濁;李凡他試驗：陽性;凝塊：無;白細胞計數：2692 ×10 6/L;單個核細胞：0.75;多個核細胞：0.25;紅細胞計數：101 ×10 6/L。胸腔積液生化：LDH 2913U/L，GLU 2﹒9mmol/L，Cl-112﹒7mmol/L，TP 37﹒6g/L。胸腔積液CEA 2﹒0μg/L。胸腔積液培養無細菌生長。胸腔積液離心塗片未見癌細胞。胸膜活檢病理(圖4)：胸膜慢性炎症並間皮細胞增生。胸穿抽胸腔積液後查胸部CT(圖5～圖7)示：①左側胸膜增厚;②雙肺上部陳舊性結核灶。

        圖4 胸膜活檢病理報告

        圖5 雙上肺可見纖維條索狀影

        圖6 肺內未見實質性病變，無滲出及腫塊影

        圖7 縱隔未見明顯腫大淋巴結及占位灶;心影大小形態正常;左側胸膜增厚

        治療經過：入院後經予左旋氧氟沙星、頭孢曲鬆鈉抗感染及對症支持等治療，患者左胸不適症狀緩解。複查胸部B 超：左側胸腔少量積液;因液體量少，無法定位，故未再行胸腔穿刺抽液術。患者帶藥出院，門診隨診。

        (二)第2次住院病曆摘要

        患者出院後不久就出現左側胸痛，呈間歇性隱痛，每次持續時間不等。曾於香港某醫院就診，未見好轉(具體不詳)。7個月後，患者以“左側胸痛半年餘，伴胸悶、氣促1個月餘”為主訴再次入住我院。

        輔助檢查

        門診行胸部CT 示：左側中量胸腔積液。

        胸部B 超示：左側胸腔大量積液，最大深度80mm。

        腹部B 超示：肝、膽、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常。

        心電圖示：竇性心律;完全性右束支傳導阻滯。

        PPD 試驗(5U)：中度陽性。

        抗結核抗體陰性。

        三大常規、生化、DIC 套餐、ESR(2mm/h)、肝腎功能、血脂、腫瘤標誌物、肝炎標誌物、糖化血紅蛋白均無明顯異常。

        目前患者診斷尚未明確，故組織病例討論。

        二、病例討論記錄

        王建軍副主任醫師：彙報病史(略)。提出討論問題：①該患者最有可能的診斷考慮是什麼?需要考慮哪些鑒別診斷?②還需完善哪些檢查以進一步明確診斷?③不明原因的胸腔積液的診斷思維程序?

        李誌波主治醫師：該患者第1次入住我院時，我是主管醫生。當時考慮到患者既往有“左側肋骨骨折”史，隨後出現左側胸腔積液，積液性質為滲出液(該患者胸腔積液/血清蛋白>0.5，胸腔積液乳酸脫氫酶>200U/L;根據Light 標準，積液性質為滲出液)，胸腔積液白細胞計數高，用胸部外傷後繼發胸腔炎症較好地解釋了病情的變化及臨床表現，且予抗感染治療後患者左胸不適症狀可緩解，故當時的出院診斷考慮為：左側慢性膿胸。

        駱嘉華住院醫師：根據胸片及胸部B 超結果，本例診斷為左側胸腔積液無疑;但胸腔積液隻是一個臨床表現，我們需要進一步探討引起該患者積液的病因。患者第1次入住我院時，在局麻下作了胸腔穿刺抽液及經皮閉式胸膜活檢術;根據Light 標準，該患者積液性質為滲出液。滲出液的病因較複雜，主要需作以下鑒別診斷：

        1﹒結核性胸膜炎

        支持點：在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，且該患者兩次行PPD 試驗均為中度陽性，胸部CT 示“雙肺上部有陳舊性結核病灶、左側胸膜增厚”。

        不支持點：無午後潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒症狀，血沉不高，抗結核抗體陰性，三次痰找抗酸杆菌均為陰性，PPD 試驗非強陽性，胸膜活檢病理結果不支持。

        結論：尚不能完全排除。建議完善胸腔積液找抗酸杆菌或培養等檢查，並複查胸膜活檢術;另外，胸腔積液檢測腺苷脫氨酶(ADA)及γ‐幹擾素對診斷結核性胸膜炎的敏感度和特異性均較高，可惜我院檢驗科尚未開展這兩項檢查。

        2﹒類肺炎性胸腔積液和膿胸 是指肺炎、肺膿腫和支持管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。本例患者始終無發熱、咳黃膿痰，血白細胞無升高，胸部CT 無肺實質浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張的表現，胸腔積液白細胞非明顯升高(膿胸時白細胞多達10 000 ×10 6/L，而本例患者胸腔積液白細胞計數僅2692 ×10 6/L，且以單核細胞為主)，胸腔積液培養無細菌生長，且經予抗感染治療效果欠佳，病情反複，故本例不支持類肺炎性胸腔積液的診斷。

        3﹒惡性胸腔積液 本例患者一般情況良好，無惡病質表現，無咯血，腫瘤標誌物全套均無異常，胸部CT 及腹部B 超均未見占位性病變，胸腔積液非呈血性、增長緩慢，胸腔積液CEA 僅2μg/L <20μg/L，胸腔積液/血清CEA <1，胸腔積液離心塗片未見癌細胞，且胸膜活檢結果亦不支持，故本例為惡性胸腔積液的可能不大。綜上所述，本例胸腔積液的原因尚未明確，但我個人認為以結核性胸膜炎的可能性相對大;建議采取多種方法進行胸腔積液檢查及複查胸膜活檢以明確診斷。

        王建軍副主任醫師：本例為胸腔積液查因病例。胸腔積液查因需逐步明確以下問題：患者到底有無胸腔積液?胸腔積液的性質，是漏出液還是滲出液?是良性還是惡性胸腔積液?引起胸腔積液的具體病因是什麼?臨床上確定有無胸腔積液並沒有太大困難;然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對於呼吸科醫生卻依然是一個挑戰，因為引起胸腔積液的原因非常之多。通常，首先通過診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查，了解胸腔積液為漏出液還是滲出液。如果胸腔積液為漏出液，應重點治療相應的全身性疾病;如果為滲出液，則應對胸腔積液作進一步分析，如pH、細胞分類、細胞病理學、葡萄糖、澱粉酶及病原學檢查(結核分枝杆菌和細菌等)。下一步診斷措施應考慮經皮閉式胸膜活檢。如診斷還不清楚，應注意有無肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔積液鑒別診斷中常容易忽視的一個疾病。最後，可檢查PPD皮試和胸腔積液腺苷酶(ADA)，如果PPD 陽性，ADA >45U/L，可考慮給予試驗性抗結核治療，否則可以隨訪觀察。對於診斷確實困難者，應考慮胸腔鏡檢查;臨床上有少數胸腔積液的病因雖經上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，甚至可考慮開胸活檢。下麵請呼吸科專科醫師林醫生給我們具體講一講不明原因的胸腔積液的正確診斷思維程序。

        林淑媚主治醫師：胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。首先，確定有無胸腔積液：根據症狀、體征及胸片、胸部CT 及胸部B 超等檢查確定有無胸腔積液並不難。

        其次，區別漏出液和滲出液：在無禁忌證並且有一定量的胸腔積液前提下，抽出胸腔積液(首次不超過600ml)鑒別是漏出液還是滲出液(既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔積液，但現在多采用胸腔留置細管引流胸腔積液，避免胸腔積液量多時反複胸腔穿刺，必要時還可胸腔注藥)。目前多根據Light 標準來區分漏出液和滲出液，尤其對胸腔積液蛋白質濃度在25～35g/L 者，符合以下任何一條可診斷為滲出液：①胸腔積液蛋白/血清蛋白比例>0.5;②胸腔積液LDH/血清LDH 比例>0.6;③胸腔積液LDH 水平大於血清正常值高限的2/3。此外，診斷滲出液的指標還有：①臨床為漏出液而又符合Light 滲出液標準時，可測定血清‐胸腔積液白蛋白梯度，如血清‐胸腔積液白蛋白梯度<12g/L 則為滲出液;②蛋白質和LDH不能明確診斷，還可測定胸腔積液中的膽固醇濃度，胸腔積液膽固醇>1.56mmol/L 則為滲出液;③胸腔積液膽紅素/血清膽紅素>0.6。本例患者胸腔積液/血清蛋白>0.5，胸腔積液LDH 高達2913U/L >200U/L;根據Light 標準，積液性質為滲出液。

        最後，尋找胸腔積液的病因：

        1﹒如胸腔積液為漏出液應積極尋找全身原因，其常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血症等。應特別注意的是，充血性心衰強烈利尿可引起假性滲出液，但充血性心衰多為雙側胸腔積液，積液量右側多於左側，且應有充血性心衰的病史、症狀及體征等相應臨床表現。

        2﹒滲出液的病因複雜，引起滲出液的主要病因有：①惡性胸腔積液：肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉移癌;②感染：類肺炎(肺炎、肺膿腫、支氣管擴張)、結核、真菌、病毒、寄生蟲、腹部膿腫;③非感染性消化道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部手術;④膠原血管疾病：SLE、類風濕關節炎、Wegener 肉芽腫、Churg‐Strauss綜合征、幹燥綜合征、免疫母細胞淋巴結病;⑤淋巴係統疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黃指甲綜合征;⑥藥物誘發的胸腔積液：藥物誘發性狼瘡、乙胺碘膚酮、博來黴素、絲裂黴素、米諾地爾、二甲麥角新堿;⑦其他：肺栓塞、石棉沉著病、尿毒症、肺隔離症、放射治療、麥格綜合征等。

        要明確滲出液的病因，需注意完善以下檢查：

        (1)胸腔積液檢查

        1)外觀：均勻的血性胸腔積液呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見於腫瘤、結核和肺栓塞;外傷所致的血性胸腔積液抽出靜止迅速凝固。乳狀胸腔積液多為乳糜胸。巧克力色胸腔積液考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸腔積液可能為曲黴菌感染。黃綠色胸腔積液見於類風濕關節炎。特別黏稠的胸腔積液應注意排除胸膜間皮瘤的可能。

        2)細胞學檢查：中性粒細胞增多時提示為急性炎症;淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性;寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸腔積液中紅細胞超過5 ×10 9/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸腔積液，應謹慎鑒別。紅細胞超過100 ×10 9/L 時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。血細胞比容>外周血血細胞比容50%以上時為血胸。惡性胸腔積液中有40%～90%可查到惡性腫瘤細胞，反複多次檢查可提高檢出率。胸腔積液標本有凝塊應固定及切片行組織學檢查。結核性胸腔積液中間皮細胞常低於5%。

        3)病原學檢查：胸腔積液塗片查找細菌及培養，有助於病原診斷。結核性胸膜炎胸腔積液沉澱後作結核菌培養(陽性率僅20%)，巧克力色胸腔積液應鏡檢阿米巴滋養體。

        4)pH：膿胸、食管破裂、類風濕性積液pH 常降低，如pH <7.0者僅見於膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。結核性和惡性積液也可降低。

        5)葡萄糖：正常胸腔積液中葡萄糖含量與血中含量相近。膿胸、類風濕關節炎、係統性紅斑狼瘡、結核和惡性胸腔積液中含量可<3.3mmol/L。

        6)類脂：乳糜胸的胸腔積液呈乳狀混濁，離心後不沉澱，蘇丹Ⅲ染成紅色;甘油三酯含量>1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見於胸導管破裂。假性乳糜胸的胸腔積液呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶及大量退變細胞(淋巴細胞、紅細胞)，膽固醇多大於5.18mmol/L，甘油三酯含量正常;見於陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸腔積液、肝硬化和類風濕關節炎胸腔積液等。

        7)酶：LDH >500U/L 常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已並發細菌感染。胸腔積液澱粉酶升高可見於急性胰腺炎、惡性腫瘤等。胸腔積液ADA >45U/L，診斷結核性胸膜炎的敏感度較高;但HIV 合並結核患者ADA 不升高。

        8)免疫學檢查：結核性胸膜炎胸腔積液γ‐幹擾素多大於200pg/ml。係統性紅斑狼瘡及類風濕關節炎引起的胸腔積液中補體C3、C4 成分降低，且免疫複合物的含量增高。係統性紅斑狼瘡胸腔積液中抗核抗體滴度可達1∶160 以上。

        9)腫瘤標誌物：若胸腔積液CEA >20μg/L 或胸腔積液/血清CEA >1，常提示為惡性胸腔積液。胸腔積液端粒酶測定與CEA 相比，其敏感性和特異性均大於90%。

        (2)胸部X 線及胸部CT：惡性胸腔積液中，肺癌占40%～60%，檢查前一定要盡量抽出積液，以免大量的胸腔積液遮蓋了肺部病變。

        (3)纖維支氣管鏡檢查：對於胸腔積液伴幹咳、咯血或肺內有病變的患者應行纖維支氣管鏡檢查。

        (4)胸膜活檢：對於鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變很有幫助。結核性胸腔積液胸膜活檢可見結核結節，活檢標本還應做結核菌培養。

        (5)胸腔鏡或開胸活檢：通過胸腔鏡能全麵檢查胸膜腔，觀察病變形態特征、分布範圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數胸腔積液的病因雖經上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。

        (6)其他：PPD 試驗、血沉等檢查及有無發熱、盜汗、體重下降、淺表淋巴結腫大等可作為診斷參考;此外，胸腔積液量多，迅速增長，提示惡性胸腔積液。本例患者胸腔積液的病因尚未明確，建議複查多種胸腔積液檢查及胸膜活檢;但盲目胸膜活檢陽性率較低，可在B 超或CT 引導下胸膜活檢以提高診斷陽性率。

        馮起校主任醫師：本例為胸腔積液查因。根據Light 標準，本例患者胸腔積液為滲出液。滲出液的常見病因有結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液等。我個人認為本例為惡性胸腔積液的可能性較大，理由如下：①該患者為64歲的老年男性，而有文獻報道惡性胸腔積液是60歲以上患者胸腔積液最常見的原因;②該患者左胸痛為非胸膜炎樣疼痛，即胸痛表現為鈍性，與咳嗽、深呼吸無明顯關係，隨著胸腔積液增加胸痛不緩解，而且逐漸加重;③胸腔積液LDH 高達2913U/L;LDH >500U/L 常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已並發細菌感染，本例患者始終無發熱、咳黃膿痰，血象始終不高，胸部CT 無肺實質浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張等表現，胸腔積液培養無細菌生長，抗感染治療效果欠佳，故本例胸腔積液LDH明顯升高應為惡性腫瘤所致，而非胸腔積液並發細菌感染引起;另外，有文獻報道胸腔積液LDH/血清LDH >3.0可確診為惡性胸腔積液，可惜本例未查血清LDH 值，但本例患者胸腔積液LDH 高達2913U/L，其胸腔積液LDH/血清LDH >3.0的可能性非常大。引起惡性胸腔積液的主要原因有：

        1﹒胸膜轉移性腫瘤胸膜轉移性腫瘤 本例患者兩次查腫瘤標誌物全套均無異常，胸部CT 及腹部B 超均未見占位性病變，胸腔積液CEA 僅2μg/L <20μg/L，胸腔積液/血清CEA <1;故本例胸腔積液為胸膜轉移性腫瘤所致的可能不大，而為胸膜原發性腫瘤所致的可能性大。

        2﹒惡性胸膜間皮瘤 本例應高度懷疑為惡性胸膜間皮瘤，依據如下：①本例患者為64歲男性，而間皮瘤多發於50～70歲(平均診斷年齡約60歲)，且男性多於女性。②本例患者為建築工地散工，而我國建築工地普遍使用石棉瓦建臨時工棚，故本例患者可能有石棉接觸史。③本例患者主要表現為胸痛(非胸膜炎樣疼痛)、氣促和胸膜異常(胸腔積液和胸膜增厚)。④胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性，但也可為黃色滲出液，相對密度較高(1.020～1.028)，非常黏稠，容易堵塞穿刺針頭;胸腔積液蛋白含量高，葡萄糖和pH 降低;胸腔積液透明質酸和乳酸脫氫酶濃度較高;細胞計數間皮細胞增多，中性和淋巴細胞無明顯增高;胸腔積液中腫瘤標誌物CYFRA21‐1 增高而CEA 不高對間皮瘤的診斷很有提示意義，而CY FRA21‐1 和CEA 均增高或CEA 單獨增高提示間皮瘤的可能性小，但支持為惡性胸腔積液。本例患者的胸腔積液為非常黏稠的黃色滲出液，胸腔積液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH 濃度較高，而胸腔積液CEA 不高，比較符合惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液特點。另外，也有報道少數胸膜間皮瘤患者最初僅出現少量胸腔積液，在胸腔抽液後很長時間沒有積液出現而被認為良性胸膜炎，這也可解釋為什麼本例考慮為惡性胸腔積液，但胸腔積液增長速度卻相對緩慢。⑤胸部CT 提示“左側胸膜增厚”及胸膜活檢提示“間皮增生”。

        本例主要需與以下疾病鑒別：①結核性胸膜炎：本例患者無午後潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒症狀，胸痛為非胸膜炎樣疼痛(這與結核性胸膜炎的胸痛特點不符，結核性胸膜炎胸痛是隨積液增多而減輕或緩解的，而本例患者的胸痛不隨胸腔積液增加而緩解，反而逐漸加重)，兩次查抗結核抗體均為陰性，三次痰找抗酸杆菌均為陰性，兩次PPD 試驗均僅為中度陽性，胸膜活檢病理結果不支持(經皮閉式胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段，其陽性率高達60%～80%;且本例胸膜活檢病理還提示“間皮增生”)， 故本例基本可排除結核性胸膜炎的可能。②類肺炎性胸腔積液：如前所述，本例不支持。③胸膜轉移性腫瘤所致的惡性胸腔積液：如前所述，本例不支持。綜上所述，本例診斷考慮為胸膜間皮瘤的可能性最大;但目前尚缺乏病理診斷依據，建議盡快用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術，術中應留取胸腔積液標本送檢胸腔積液常規、生化、找抗酸杆菌、細菌培養及細胞學檢查，並在胸膜病變處取活檢。

        在這裏給大家，特別是年輕醫生簡單介紹下胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤是一種源於胸膜間皮組織的腫瘤，約占胸膜腫瘤5%，間皮瘤除了發生在胸膜外，還可發生在腹膜、心包膜和睾丸鞘膜等部位，胸膜間皮瘤占了整個間皮瘤的50%，臨床上常見的為彌漫性惡性胸膜間皮瘤。

        胸膜間皮瘤的主要臨床特點：①胸膜間皮瘤起病隱匿，因早期症狀沒有特征性常常被忽視。②多發於50～70歲，平均診斷年齡約60歲。③男性多於女性。④可能有特殊職業史，如石棉接觸史(大約80%的胸膜間皮瘤患者有接觸石棉史);但也應注意在間皮瘤的發生過程中，還存在其他重要的獨立或輔助因素，無明確石棉接觸史並不能完全排除間皮瘤。⑤主要表現為胸痛、呼吸困難和胸膜異常(胸腔積液和胸膜增厚)。⑥其他常見症狀如發熱、盜汗、咳嗽、乏力和消瘦等;咯血很少見;偶有副癌綜合征出現，如間斷性低血糖和肥大性關節病等;此外，可發生第二腫瘤。⑦體征：肺部體征主要與胸膜增厚和胸腔積液有關，胸部擴張受到限製，患者可表現為呼吸困難;疾病進展時消瘦;有的患者可出現胸壁包塊，可見杵狀指;與肺癌不同，間皮瘤很少在就診時出現頸部淋巴結腫大或遠處轉移相關的臨床表現;在有心包積液時可出現心髒壓塞表現。

        胸膜間皮瘤的診斷標準：①可能有石棉接觸史或其他致癌物接觸史;②胸痛、呼吸困難、胸壁腫塊、胸腔積液、胸膜增厚和結節;③病理學上有惡性胸膜間皮細胞。符合以上第2、第3 項或還有第1 項者可診斷胸膜間皮瘤。

        三、後記

        為明確診斷，後在局麻下用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術;術中吸出深黃色黏稠胸腔積液約600ml，留取標本送檢胸腔積液常規、生化、找抗酸杆菌、細菌培養及細胞學檢查;術中見胸膜增厚，未見明顯粘連帶，肺髒表麵可見少許肺大皰及膿苔，未見腫物及出血，在壁胸膜處取活檢。結果回報示：胸腔積液常規：外觀：深黃色;透明度：混濁;李凡他試驗：陽性;凝塊：有;白細胞計數：7720 ×10 6/L;紅細胞計數：8600 ×10 6/L。胸腔積液生化：TP 41﹒7g/L，LDH 1431U/L，Cl-117mmol/L，GLU 1﹒2mmol/L。胸腔積液塗片找抗酸杆菌陰性。胸腔積液培養無細菌生長。胸腔積液細胞學檢查：胸腔積液離心塗片見較多間皮細胞及淋巴細胞，少量中性粒細胞，另見成團及散在輕度異形之間皮細胞。活檢組織送中山市人民醫院病理科會診結果：胸膜鏡檢腫瘤細胞多為上皮樣，呈腺樣或乳頭狀增生，細胞異型不明顯;免疫組化：間皮細胞標誌陽性，CK 陽性，Vim 陰性，CEA 陰性;提示符合惡性間皮瘤，上皮型(高分化)。胸膜纖維組織表麵見乳頭狀增生，被覆立方或柱狀細胞，細胞輕度異型性，結合中山市人民醫院病理報告記載CK 陽性，Vim陰性，CEA 陰性，符合高分化惡性乳頭狀上皮樣間皮瘤。

        根據上述檢查結果，本例最後診斷為：左側惡性胸膜間皮瘤(上皮型、高分化)。患者確診後，拒絕手術及放化療，自動出院;出院後回香港服用中藥治療(具體不詳);隨訪至今，患者一般情況尚可。

        經驗教訓：該患者第1次入住我院時，主管醫生根據其既往有“左側肋骨骨折”史，後出現左側胸腔積液，積液性質為滲出液，胸腔積液白細胞計數高，用胸部外傷後繼發胸腔炎症較好地解釋了病情的變化及臨床表現;於是當胸膜活檢提示“胸膜慢性炎症並間皮增生”時，滿足於胸膜活檢提示的“慢性炎症”，對胸膜活檢提示“間皮增生”及胸部CT 提示“左側胸膜增厚”不夠重視，導致當時誤診為“左側慢性膿胸”。當患者因胸痛、氣促再次入住我院，經纖維支氣管鏡代胸腔鏡予以胸膜活檢，病理送上級醫院會診後才確診為：胸膜間皮瘤(上皮型、高分化)。

        胸膜間皮瘤的誤診率很高，防範誤診的措施包括：①提高對胸膜間皮瘤的認識：對於持續性胸痛、呼吸困難、咳嗽有胸腔積液的中老年人，無論有無石棉接觸史均應想到有本病可能。②提高影像學鑒別診斷能力：胸部X 線檢查、CT 掃描對初步診斷有一定的價值，胸膜增厚伴有胸腔積液者應為胸膜間皮瘤的特征性表現。③采取多種方法進行胸腔積液檢查：對出現胸腔積液者應反複行細胞學檢查，可通過光鏡、組織化學、免疫組織化學及電鏡檢查提高惡性間皮細胞的檢出率，亦可測定胸腔積液透明質酸的濃度鑒別。④有胸膜增厚者宜行胸膜活檢：盲目胸膜活檢陽性率較低(30%);B 超及CT 引導下胸膜活檢會明顯增加診斷陽性率(80%)。⑤有條件時盡早行胸腔鏡檢查：此為診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個胸膜腔，可在直視下多點取材獲得組織學診斷依據，約98%以上的患者可確診。在沒有胸腔鏡的基層醫院可考慮用纖維支氣管鏡代胸腔鏡檢查。必要時也可考慮開胸胸膜活檢