病史摘要

        患者女，19歲，因“心悸、頭暈5天”入院。患者5天前無明顯誘因出現頭暈、心悸，無明顯頭痛、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、四肢乏力，無低熱、盜汗等不適，頭暈呈持續性，陣發性加重，遂於當地醫院測血壓為150+/110+mmHg，皮質醇為775.04nmol/L↑(具體參考值不詳)，心房鈉尿肽(BNP)2667.1pg/ml↑(具體參考值不詳)，臥位醛固.1160.98pg/ml↑(具體參考值不詳)，診斷為“原發性醛固酮增多症?心肌炎?藥物中毒?”，暫未予降壓藥物，監測血壓波動於140~170/100~110mmHg。自發病以來，精神、飲食、睡眠差，大便2~3天一次，小便正常，近20天體重減輕約2kg。無高血壓家族史。

        體格檢查

        體溫36.5℃，脈搏123次/分，呼吸20次/分，血壓(右上肢)173/120mmHg，左上肢160/118mmHg。神誌清楚，精神欠佳，急性病容，體型勻稱。右側鎖骨上窩可觸及1cm×1cm淋巴結，右側胸鎖乳突肌前可觸及一約0.8cm×1.0cm腫大淋巴結，無壓痛，邊界清，活動度可。胸肺查體未見異常。心率123次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及雜音，心包摩擦音未聞及。腹軟，無壓痛。腸鳴音正常。腹主動脈、腎動脈未聞及異常雜音。雙下肢無水腫。四肢關節未見異常。

        輔助檢查

        血常規：血紅蛋白112g/L↓，紅細胞4.53×1012/L，MC.77fL↓，MC.24.7pg↓，白細胞8.55×109/L，血小板307×109/L↑，淋巴細胞百分.19.6%↓，單核細胞百分.11.9%↑，中性粒細胞百分.68%。

        肝功能：AS.21.8U/L，AL.9.6U/L，白蛋白39.0g/L↓，球蛋白44.3g/L↑。

        腎功能：肌酐84.2μmol/L，尿素氮4.37mmol/L，尿酸290.3μmol/L。

        血脂：T.5.79mmol/L↑，T.0.78mmol/L，HDL-.1.15mmol/L↓，LDL-.4.35mmol/L↑。

        血沉：88.0mm/h↑(參考值0~20mm/h)。

        電解質微量元素：鉀3.24mmol/L↓，鈉133.9mmol/L↓，氯96.3mmol/L↓，鈣2.26mmol/L，磷1.14mmol/L，鎂1.01mmol/L。

        凝血象：D-二聚.268.1μg/L(參考值0~232μg/L)↑，APT正常。

        心肌損傷標誌物：肌酸激酶同工.0.45μg/L，肌紅蛋白<21μg/L，超敏肌鈣蛋.0.03μg/ L，結果正常。

        糖化血紅蛋白：4.8%，正常。甲狀腺功能、大便常規正常。

        尿常規：白細胞中性粒細胞酯酶+，蛋白+，白細胞計數184個/μl↑，細菌901.09個/ μl↑，鏡檢白細.168個/μl↑。

        24小時尿蛋白定量及電解質：微量蛋白62.7mg/L↑，總蛋白0.29g/24小時尿↑，尿mALB/C.543.4mg/g.Cr↑，尿鉀35.58mmol/24小時尿↑，尿鈉77.69mmol/24小時尿↓，尿氯50.66mmol/24小時尿↓，尿肌酐1.02mmol/L↓。

        兒茶酚胺代謝產物：24小時尿VM.59.2μmol/L↑(參考值9.6~50μmol/L)，M.5.5μmol/L，17-O.12.5μmol/L，17-K.31.2μmol/L(表30-1，表30-2)。

        表30-1RAAS相關激素結果

        表30-2ACTH及皮質醇節律

        X線胸片及肝膽胰脾及雙腎超聲：正常。

        心髒超聲：室間隔動度降低，二尖瓣輕度反流。

        頸動脈超聲：雙側頸動脈內膜粗糙不均勻增厚，雙側頸部大血管旁、鎖骨上窩低回聲結節影，考慮淋巴結。

        入院診斷

        繼發性高血壓待查;血脂異常

        診治經過與診治思維

        1.簡要治療經過

        入院後完善相關檢查，排除了嚴重腎實質性疾病導致血壓升高，另外通過小劑量地塞米鬆抑製試驗，排除庫欣綜合征;結合激發試驗，並結合腎上腺影像學檢查，排除了內分泌性疾病，如原發性醛固酮增多症。治療上予以苯磺酸氨氯地平.5mg 1次/日、琥珀酸美托洛.47.5m.1次/日降壓治療，血壓仍有波動，住院監測血壓最高為166/96mmHg。患者心悸症狀仍有發作，血壓不能平穩控製。結合心肌損傷標誌物、心電圖變化和病史等，排除了病毒性心肌炎可能。

        2.科室病例討論

        本例患者為青年女性，高血壓病史短，且無高血壓家族史，無不良生活習慣。故重點排查繼發性高血壓因素。①排除腎髒實質性病變：患者腎功能正常，尿微量蛋白輕度升高，考慮與炎症反應有關，無造成血壓升高的確切腎實質性改變的證據，故可排除腎髒實質性病變。②排除內分泌疾病導致高血壓：患者存在內分泌激素異常，如皮質醇水平升高、尿兒茶酚胺代謝產物VMA輕度升高、立臥位醛固酮水平升高，但進一步抑製試驗結果發現，小劑量地塞米鬆可抑製皮質醇水平，故排除庫欣綜合征;患者腎素、血管緊張素、醛固酮水平均升高，醛固酮/腎素比值正常，提示醛固酮升高為繼發性改變，腎素升高為原發改變，進一步需排除腎血管狹窄導致RAAS啟動。且患者病程中無低鉀發作，影像學所示腎上腺增生無確切內分泌功能增強，不至於導致嚴重高血壓;患者兒茶酚胺代謝產物VMA輕度升高(特異性不高)，MN正常，也無交感激活症狀，但需進一步排除嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤多發於腎上腺髓質，極少見於腸道、膀胱、心髒、縱隔甚至顱內。腎上腺CT可發現絕大多數嗜鉻細胞瘤，間碘苄胍顯像因全身示蹤及功能性顯影，可發現CT不易發現的少見部位的瘤體，為嗜鉻細胞瘤診斷的可靠手段。但因無間碘苄胍藥源，我院暫未開展該項檢查，故可通過多部位CT檢查查找瘤體。③排除腎血管性高血壓：該患者查體未聞及腎動脈、腹主動脈區明顯血管雜音，但因血管狹窄部位各異、程度不同、傳導阻礙等原因，體格檢查並不能完全排除腎動脈狹窄。結合患者腎素水平升高明顯，進一步可完善腎動脈CTA檢查，明確有無狹窄及部位、程度，後續可根據評估結果行介入檢查治療。④排除全身多發大動脈炎：患者為青年患者，無不良生活習慣，但頸動脈超聲發現內膜粗糙伴不均勻增厚，血沉明顯升高，超敏C反應蛋白升高，提示存在炎症反應，從而造成血管病變。特別是多發性大動脈炎，可累及腎動脈、腹主動脈、頭臂幹、下肢動脈等全身大動脈內膜，導致炎性斑塊形成、腔內增生狹窄，出現血壓短期內急劇升高。同時結合患者超聲發現多發淋巴結增大，不能排除淋巴結炎或淋巴結繼發性血管炎性增生，故需進一步完善炎性標誌物、結核感染相關指標、自身免疫抗體譜、風濕因子等，必要時可行淺表淋巴結穿刺活檢查找導致炎性反應的病因。

        3.補充檢查及治療

        補體：C3/C4均正常，白細胞介素-.63.75pg/ml↑(參考值0~7pg/ml)，降鈣素原0.07ng/ml(參考值0~0.25ng/ml)，TNF-α14.1pg/ml↑(參考值<8.1pg/ml)。

        自身抗體全套、抗環瓜氨酸抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(cANCA)：陰性。

        術前傳染病全套：正常。

        T-spot：A孔幹擾素斑點數56個，B孔幹擾素斑點數15個，結核感染實驗陽性。結核分枝杆菌抗體：陰性。

        胸腹部CTA：①左側鎖骨下動脈起始於主動脈弓，近段見多發纖維軟斑塊，管腔最大狹窄約40%。②右側鎖骨下動脈起始於降主動脈。③腸係膜上動脈起始部見纖維軟斑塊，管腔明顯狹窄，最大狹窄程度約80%。④左側腎動脈近段見軟斑塊，血管腔最大狹窄近閉塞。⑤左側腎上腺結合部形態改變，考慮腎上腺增生。⑥肝右前葉下段見結節狀明顯強化灶，考慮血管瘤可能。⑦盆腔少量積液。見圖30-1。

        圖30-1胸腹部CTA

        胸部CT：右肺下葉鈣化灶;縱隔及雙肺門淋巴結鈣化;左腎結石;左腎多發小片狀高密度影。

        冠脈CTA：正常。

        右側鎖骨上淋巴結活檢提示：淋巴結肉芽腫性炎伴壞死，考慮結核。

        4.修改並明確診斷

        淋巴結結核;繼發性高血壓;多發性大動脈炎(左腎動脈狹窄、腸係膜上動脈狹窄、左鎖骨下動脈狹窄)。

        5.治療思路

        患者目前處於結核活動期，需立即抗結核治療。患者大動脈同時也處於高度炎症活動狀態，血沉、炎症因子水平均明顯升高，為防止進一步損害，也需要激素衝擊治療抑製嚴重的炎症反應。激素的使用可能造成活動期結核的擴散，故目前治療存在矛盾。權衡利弊後，決定分以下幾個階段進行：

        第一階段：①抗結核治療：利福.3粒，1次/日，吡嗪酰胺.2片，3次/日，鹽酸乙胺丁醇3片，1次/日，異煙肼片3片，1次/日。②調脂治療：阿托伐他汀鈣.20mg，每晚1次。③降壓治療：苯磺酸氨氯地平.5mg，1次/日、琥珀酸美托洛.47.5mg，1次/日。

        第二階段：抗結核治療後每月複查血沉，4個月後血沉恢複正常(表30-3)，提示結核活動期已得到有效控製，遂啟動激素治療大動脈炎：潑尼鬆每日1mg/kg，早晨頓服或分次服用，維持4周後逐漸減量，每2周減總量的5%~10%，以血沉和C反應蛋白下降趨於正常為減量的指標，劑量減至每日5~10mg時，長期維持一段時間。

        表30-3患者的化驗結果

        隨訪情況

        腎動脈CTA(6個月後)：左腎動脈狹窄程度較前加重，接近閉塞，右腎代償性增大(圖30-2)。

        圖30-2腎動脈CTA(6個月後)

        第三階段：擇期行腎動脈造影+支架植入術(percutaneou.translumina.rena.arter.stenting，PTRAS)，改善重要髒器血運，防止腎衰竭。

        專家點評

        感染導致全身性炎症、繼發自身免疫反應，導致全身大血管多發病變，其中特異性感染如結核分枝杆菌感染與大動脈炎的發生少有報道，特別是淋巴結結核由於感染部位隱匿，更容易漏診，報道更少。本例通過查體發現增大淺表淋巴結，疑似病變部位，通過超聲定位及病理活檢，確診為淋巴結結核，對於原發疾病的診斷準確。患者同時處於結核活動期和大動脈炎活動期，激素的使用與抗結核治療存在矛盾，選擇首先控製結核活動，然後予以激素治療，不失為一種較為穩妥的治療方案。隨訪6個月觀察發現，患者血壓仍偏高，且肌酐有進一步升高趨勢，提示今後患側腎髒功能可能因血運障礙而受損，大大增加了死亡風險，故擇期行腎動脈血運重建對於改善遠期預後具有積極意義，但腎動脈支架植入術後由於局部異物刺激及動脈炎特點，容易導致再狹窄，遠期療效存在爭議，部分報道也顯示，其對於保護腎髒功能、改善血壓療效顯著。