專家必須能真切地感受到美麗與道德的良善，否則他的專業知識隻是使他更像一條受過良好訓練的犬，而不是一個和諧發展的人。

        醫學本質是技藝

        醫學本身並不算是一門科學，隻能說是有一定的科學性，它依賴於深厚的科學知識和科學技術。

        醫學本質上是一種技藝：根據患者的訴說和體征，依靠自己的經驗和科學知識，結合臨床研究的結論，再加上診斷技術，進行推理，從而做出決策。

        醫學發展到現在，還屬於一門很年輕的學科。醫生麵對的每一名患者都不盡相同，充滿了不確定性。即使診斷相同的患者，其臨床表現也千差萬別，對治療的反應和臨床結局難以預測。科學知識可以降低這種不確定性，但不能消除。

        正因為如此，醫學教育不僅包括死記硬背大量的已知知識，還需要長期的臨床訓練，目的就是能夠使醫生在不確定的環境中做好工作的準備，尤其是要掌握在紛繁複雜的臨床信息中提取關鍵的有用資料，或在信息有矛盾以及信息極度缺乏的情況下迅速做出決策。

        盡管科技飛速發展，醫學作為一種技藝，並沒有發生變化。無論專家怎樣闡述自己的診療思路，把他們記錄在案，加以傳授，這都不能傳承下來。後人隻能從中開拓思路，應用到偶爾遇到的幾個相似的病例上，僅是降低了臨床工作中的不確定性。

        這種技藝在克雷舍基在《未來是濕的》一書中的描述是“隻可意會的知識”，是儲存於人腦之中、無法與擁有它的人分離的知識，包括能力、才幹、信念等，這被稱為“濕件”。而“思想 (ideas)”，即“軟件”，是編碼化的、儲存在人腦之外(如書籍、磁盤、錄音錄像帶等)的知識。從這一方麵考慮，配製再精良的計算機也不能代替優秀的臨床醫師。

        亞裏士多德把這種技藝稱為實踐智慧(phronesis)，是把一般性原則(指南和知識)有效運用到一名具體患者身上的能力。醫生需要對過去發生的事情予以回顧，並進行敘事性調查，而且把科學知識、臨床技能、經驗結合起來，掌握患者的特殊性，再采取最佳的治療方案。這其實就是臨床思維的本質，是從患者身上的蛛絲馬跡識別出疾病的技能。

        教育講求係統性

        每一名醫生都是一個福爾摩斯的說法並不言過其實。但比破案還要複雜的是，福爾摩斯以破案為終點，醫生明確診斷疾病僅僅是治療的起點，還要麵對治療效果的不確定性，若治療效果不佳，還要進一步推敲是診斷有誤還是治療不對路。影響治療的因素是如此複雜，如依從性、患者的其他並發疾病、藥物過敏、副作用和經濟問題等等。因此，我們傳統上將醫學教育分為基礎醫學和臨床醫學是有局限性的。成為優秀的臨床醫生遠非通過考試這麼簡單，臨床上沒有正確答案。

        醫學教育也應包括道德品性和精神上的潛移默化。在醫學教育中，提供醫學實踐的倫理道德規範，包括選擇能夠代表患者利益、獲得授權允許醫生采取行動等等，是必不可少的內容。道德與醫療實踐的不可分割性是從事醫療活動的立足點。沒能治愈疾病不算是失職;而沒能踐行約定、未能照料患者、嚴重背離患者對醫生的信任，這才是失職。

        醫學教育也應涉及人的方方麵麵，包括態度、價值觀、情感、思想和習慣等等。但是，醫生的價值觀、態度和習慣並不能從書本和授課中學來，而是在人生路上形成的。醫生的培養包括文化的吸收和自我塑造。

        醫生有職責改善自己的知識體係，不僅應了解最新的醫學進展，也包括體征、症狀、診斷、預後和幹預措施的有效性和可靠性的研究。如果說，臨床經驗是醫學實踐中各種規則的基礎和土壤，而臨床研究則是從這些土壤裏生長起來的盛放的鮮花。

        醫學知識的更新非常快。比如，美國急性心肌梗死指南在20年間就更新了6版。哈佛大學醫學院院長Sydney Burwell曾說：“學生們往往覺得困惑：因為我告訴他們，在醫學院所學的知識，其中有一半可能在10年後會被認為是錯的，更糟糕的是，沒有一個老師知道是哪一半錯。”因此，畢業之後的醫學再教育對於醫療而言格外地重要。閱讀文獻應作為醫生的一項基本技能，而且現代社會是通過文獻組織起來的，文獻體現著社會組織的複雜性。如果醫生不能參與寫作文獻，不能有效地閱讀文獻，他也就失去了上升通道。

        總結起來，一名合格臨床醫生的培訓應具備4個層次的教育。一是臨床基礎教育，也就是在醫學院校內的在校教育，以學習醫學基礎學科(如解剖)和臨床科學(如內外科等)的課本知識為主;二是一定程度的“師傅帶徒弟式”的臨床技能培訓，在上級醫生的指導下學習臨床思維，主要是把課本上的知識活學活用，與具體的患者結合起來;三是因醫學科學的發展很快，醫生應具備從全球以及最新的文獻中尋找最佳治療方法的技能，即寫作和閱讀文獻的能力;最後，要經過一定程度的醫學倫理和人文教育培訓。而且，必須經過一段時間在臨床上的摸爬滾打，讓這4個技能變得水乳交融，才能算一名合格的臨床醫生，如此算下來，至少也得10年時間。

        當前教育提不起

        最近20多年來，醫學知識爆炸，醫療技術飛速發展，醫療製度和社會環境也有了巨大變化，社會和患者對醫學和醫生的要求也有相當大變化，用老辦法來培養新醫生顯然有很大局限性。但中國的醫學院教學內容陳舊，教學方法手段單一。醫學院的課程表很多年沒有變化，課本的內容大同小異。

        在臨床技能培訓方麵，全國水平高的大醫院病例資源豐富，專家雲集，本應是培養住院醫生的基地，而不是留人的地方。但我國的畢業生擠破頭也要進大醫院，直到退休也不願意更換醫院，使大醫院的培訓功能喪失。而且優秀的大醫院較少，很多住院醫師的培訓條件達不到要求。

        當今世界上所有的重要的醫學文獻都是用英文寫的。現在我國還有人在爭論大學生學習英語的必要性，不明白醫生的英語水平和診療水平的關係。實際上，英語差就等於失去了與世界交流的機會。可以說，由於語言和傳播的問題，世界醫學科技的每一次進步都使中國與世界又遠了一步。

        在醫學生的課程裏，醫學倫理學和醫學心理學形同虛設，內容空洞，上課幾乎就是走過場，也從來沒有進行過溝通技巧的培訓，很多醫患矛盾由此產生。門診時間隻有七八分鍾，如何在這極短的時間裏達到最有效的溝通?

        在我國的基礎教育中，文理分科過早，許多理工專業人員缺乏文史哲方麵的知識和思維訓練，醫學專業人員也是如此。愛因斯坦曾說過，“讓學生獲得對各種價值的理解和感受是很重要的，他必須能真切地感受到美麗與道德的良善，否則他的專業知識隻是使他更像一條受過良好訓練的犬，而不是一個和諧發展的人。”有些人簡化了這句話，說得更直白：“專家隻不過是條受過良好訓練的犬。”