張海濤，醫學碩士，主任醫師，研究生導師，阜外醫院術後恢複室中心副主任(常務)，中 國醫師協會心髒重症專家委員會主任委員。參與獲得國家科技進步二等獎2項、中華醫學二等獎2 項;獲北京市科技進步二等獎1項。以第一作者發表論文16篇，參編專著6部。

重症醫學(critical care medicine, CCM)是以機體遭受嚴重傷病打擊引發的危及生命的多係統病理改變為研究對象，運用實時監測，輔以積極的支持手段，中斷疾病的繼續發展，從而提高重症患者存活率和生存質量的新興綜合性臨床醫學學科[1-2]。

由於曆史的原因，人們往往習慣把綜合重症醫學(fundamental critical care medicine, FCCM)認為是全部的重症醫學，實際上它僅是重症醫學的一個部分，隻是出現得更早。與此同時，現代醫學分工曰趨精細，各單病種呈現集中管理的趨勢，並逐漸形成了專科重症醫學(specialty critical care medicine，SCCM)，主要治療專科領域的危重症患者。當原發疾病處於危重狀態，或者同時合並其他係統的嚴重並發症時，SCCM實行集中統一管理，並應用先進的監測、支持手段，使專科危重症患者的救治更為專業、及時、提前和精細。廣義的重症醫學應包括FCCM和SCCM,兩者均是獨立發展而來的，在重症醫學學科發展的曆史長河中，創立了不可磨滅的功績。

醫學科技的進步使廣義的重症醫學獲得了飛速發展。20世紀60年代以來，多參數床旁實時心電、血流動力學、血氣、電解質等快速內環境監測，將機體生命體征實時監測的效果提升至最高水平;各種功能完善的正壓呼吸機、床旁超聲、血液淨化技術(CRRT)安全、方便、及時、有效地應用於臨床，使多髒器功能支持成為可能;更多有效抗生素的出現、腸外營養等技術的進步，使危重症患者的支持手段有了極大提高。醫學科技裝備的現代化有力地推動了重症醫學理論和技術的創新。無論是綜合重症，還是專科重症，都充分應用先進的實時監測、支持手段，更早地發現各種危險因素的萌芽，及時前移各項支持手段，防患於未然，提前處理可能導致嚴重後果的病症，使危重症患者的損失降至最小，救治率大大提高。

傳統意義上的重症醫學，也就是我們今天所稱的"綜合重症”，最早源於將一些危重患者集中看護的單元，病情減輕後轉回普通專科病房進一步治療。綜合重症出現較早，經曆了從艱難創業到普遍成熟的過程，其核心理念是"以救治各種危重綜合征為主的臨床學科”，更多關注由疾病導致的嚴重病理生理改變，如呼吸中的"ARDS"、循環中的"Shock"、感染中的"Sepsis"、多發創傷中的"SIRS",髒器功能不全中的"MODS''和電解質酸堿平衡失調等。基礎研究的突破，救治經驗的積累，使我們對危重病綜合征的認識逐漸提高。就ARDS而言，早期的診斷標準多達數種，直到20世紀90年代才有了相對一致的認識，即ARDS不是單一疾病，而是一個伴隨在創傷和感染之後的臨床綜合征，診斷定義統一為PO2/FiO:矣200。經過幾十年的不斷努力，除了對ARDS的認識更加深入之外，綜合重症在肺、腎、循環、感染、營養等橫向為主的綜合監測與治療領域也積累了豐富的經驗，理論知識不斷充實更新，邁上了一個嶄新的台階。橫向發展的綜合重症，對全身多器官係統的全局掌控，成為綜合重症的最大優勢(圖1)。

專科重症是學科發展的必然。現代醫學的進步推動了各單病種的有效救治，也使對其的研究更加精深，當原發疾病加重到危及患者生命，或同時合並其他係統嚴重並發症時，其救治趨於複雜化，因此逐漸形成了各種專科重症，如心髒重症、呼吸重症、消化重症、神經重症、移植重症等。其中心髒重症的診治範疇包括：①原發心髒病發展至危及生命的心功能不全;②原發心髒病同時合並其他髒器功能障礙;③各種血管介入手術以及心髒外科手術後的集中看護等。積極、有效、實時的心髒特殊監護係統和心髒支持係統以及同時運用的其他髒器支持手段，共同構成了現代心髒重症的救治體係，其基礎在於對心髒疾病解剖、病理、生理、手術、術後指導等係統知識的牢固掌握，以及對特殊監測和支持技術的科學應用等[3-4]。持續CCO監測、IABP、CRRT、ECMO、心髒輔助裝置(LVAD)、床旁體外循環等，均為心髒重症提供了及時、專業、有效的支持。由此可見，專科重症是獨立發展而來的，不是綜合重症的外延，而是學科發展的必然。專科重症和綜合重症有相似之處，更有獨立的風格及特點(圖2)。隨著各專科重症的發展越來越深入，對專科疾病的理解與救治也越來越精細。盡管未來仍有很長的路要走，但專科重症的發展已為這個時代的重症患者提供了最大幫助。

我們在討論重證醫學學科體係時，還應注意"專病重症”也是客觀存在的，即在特殊情況下出現的特殊重症病種，如禽流感隔離監護病房、SARS隔離監護病房、熱射病監護病房、燒傷重症監護病房等。專病重症的出現為特殊時期的重症患者帶來了福音，具有重要的曆史性和必要性。

綜合重症與專科重症各有專注，綜合重症重視對各種重症的橫向研究，強調在整體治療理念的指導下，很好地平衡各個功能不全髒器的關係，特別是在呼吸、循環、泌尿、感染、營養支持等方麵，但由於涉及的救治範圍寬泛，對患者紛繁複雜的基礎疾病了解深度不夠，尤其是合並較複雜的專科疾病時，往往力不從心。專科重症對本專科疾病的研究更深入，在專科理論的指導下，解決專科重症救治中的主要矛盾更加專業化，但對專科以外的髒器支持手段不如綜合重症，救治效果也參差不齊。

因此，綜合重症與專科重症應平行發展，長期共存。患者病情是立體的，我們不能隻顧及其縱向或橫向的一麵。無論是專科重症還是綜合重症，都需要立體地處理處於危重狀態下的複雜問題。綜合重症需向專科重症學習，不斷加深自己在各個專科領域的探索，以開拓思路。專科重症也需向綜合重症學習各種監

測和支持手段，使更多專科重症患者得到有效救治。綜合重症與專科重症彼此的借鑒與融合均需結合自身的特點，而不是簡單借鑒、盲目融合。例如：在普通危重病液體複蘇時，由於本身心髒功能好，液體量可以很大，而在心髒重症液體複蘇時則不可以，需要結合患者自身的特點，將兩者完美結合，取其精華，才能使患者最大獲益。這對於綜合重症和專科重症來講，無疑都是巨大的提高。

綜合重症與專科重症、專病重症都屬於重症醫學大家庭的成員，共同構成了現代重症醫學的學科體係(圖3)，應長期並存，共同發展。綜合重症與各專科重症、專病重症之間，以及各獨立專科重症之間應互相學習、借鑒和融合，以實現共同發展、共同提高，促進現代重症醫學學科建設的整體發展。

當前重症醫學麵臨的最大挑戰是如何避免慣性思維[5]。例如：心髒重症中的絕大多數是心功能不全，而其他髒器相對較好，其慣性治療理念是通過外周髒器少用血，讓心髒休息而康複;而綜合重症中的絕大多數患者是心髒功能較好，其他髒器不好，其慣性治療理念是通過讓心髒多做功，外周多用血而促進其盡快恢複。在臨床救治實踐中，當患者心功能不全同時合並外周髒器功能不全時，就需避免心髒重症和綜合重症各自的慣性思維造成的係統治療誤差。解決心髒和外周器官兩個相反治療理念的學科難題需要更多智慧，此時的重症醫學已經成為_門藝術。從業者應該努力攀登這兩個對立治療領域醫學板塊擠壓而形成的珠穆朗瑪峰的頂峰目標。

重症醫學未來的發展，要求專科重症的救治更多融合綜合重症的理念，同時綜合重症的救治更不能忽視原發病的救治。綜合重症的橫向發展、專科重症的縱向發展是各自的傳家寶，均需向對方學習，兩者的融合是涉及多個學科、多個領域的跨學科綜合體。當然，醫師個人的精力是有限的，建議各個重症專業醫師與本專業結合、融合，再將整個專業的實力擴大、擴展，為重症醫學添磚加瓦。在不久的將來，綜合重症需要與更多專科融合，共同提高，綜合研究解決重症醫學學科麵臨的各種問題，以推動重症醫學的全麵進步。

【參考文獻】

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