患者代某，年齡33歲。

　　主訴 停經34周，呼吸困難、紫紺2周。

　　現病史 平素月經規律，妊娠早期無特殊，妊娠4個月時感到胎動。妊娠過程順利，行產檢4次，未發現異常。2周前，出現四肢末端紫紺，呼吸困難，夜間不能平臥休息，活動後明顯加重。1天前，外院行心髒超聲提示，先天性心髒病（室間隔缺損，雙向分流），肺動脈明顯增寬，心功能指標為臨界值。為進一步診治，遂轉入我院。

　　既往史 出生時即發現患有“先天性心髒病”，未予治療。平素身體較差。孕4產1，順產1次，一子10歲，人工流產2次，其餘無特殊。

　　體格檢查 體溫36.8 ℃，脈搏140 次/分，呼吸25 次/分，血壓160/103 mmHg。神清合作，口唇及四肢末端發紺，頸靜脈怒張。心率140 bpm，律齊，胸骨左緣聞及3/6級收縮期粗糙雜音，廣泛傳導，雙肺底聞及濕音，以右肺底為主。肝脾肋下未及。產科檢查提示，宮高27 cm，腹圍103 cm。雙下肢水腫，杵狀指。

　　診斷 第4/1胎，妊娠34周+1天，待產；先天性心髒病（室間隔缺損），艾森曼格綜合征；心衰，心功能Ⅲ級。

　　術前處理 入院後，立即啟動妊娠合並心髒病危重患者搶救應急預案。告知家屬，該患者病危，並完善各項相關檢查，持續心電監護。因患者呈脫氧狀態，血氧飽和度（SpO2）為74%，故予以麵罩給氧，使SpO2 達到80%。

　　我院心髒超聲提示，先天性心髒病（室間隔缺損、雙向分流）、肺動脈高壓、艾森曼格綜合征。

　　心內科、心外科、麻醉科、ICU醫師在會診後，指導患者的治療應以降低肺動脈高壓，同時防治左心衰和全心衰為治療策略。此外，予以地塞米鬆促胎兒肺成熟，並給予抗感染治療，同時記錄尿量。

　　入院4小時後，患者一般情況及自覺呼吸困難均有所好轉。檢查示，血壓136/87 mmHg，脈搏104 次/分，SpO2 88%，尿量900 ml。當患者一般情況改善後，積極行術前準備，擬行手術終止妊娠。

　　麻醉 麻醉科醫師建議患者首選全身麻醉，有利於糾正低氧血症和維持循環的穩定。

　　手術 行子宮下段剖宮產術。術前予以中心靜脈插管，監測中心靜脈壓，以指導患者的補液量和補液速度。采用橈動脈穿刺，建立連續動脈血壓監測、並注意及時進行動脈血氣分析。術前、術中使用前列環素（前列地爾）改善肺動脈高壓。

　　術中情況 術中見子宮如孕月，下段形成好，羊水量中，色清；以左枕後（LOP）位助產一活男嬰，阿普加評分為8分。

　　胎兒娩出後，在產婦腹部加壓沙袋。人工剝膜後，胎盤胎膜完整，雙側附件未見異常。手術較順利，術中出血約300 ml，尿量500 ml，色清。

　　術後處理 術後，患者被送入ICU，予以相關檢查及對症治療，給予吸氧、降壓、抗感染、利尿、強心等處理，並密切監測其生命體征及病情變化。術後患者情況良好，血壓維持在（120~140）/（60~90） mmHg，脈搏70~100 次/分，SpO2 85%左右。患者於術後4天轉出ICU，至心內科繼續治療。

　　總結

　　1.合並心髒病妊娠女性的分娩是對其生命安全影響的重要時期，極易發生心衰、猝死。例如，妊娠合並艾森曼格綜合征者圍產期的死亡率達33%，而合並肺動脈高壓者圍產期的死亡率高達53%。醫師應加強對患者的宣教，對於合並嚴重心髒病的妊娠女性，應告知其禁忌妊娠。

　　2.對於已妊娠的患者，須提前住院待產，進行係統檢查。醫師應全麵了解產婦的心肺情況及胎兒的發育狀況，還應與心內科、麻醉科、ICU等科室協作，選擇最佳的分娩時機及方式。

　　近年來，剖宮產已逐漸成為預防和搶救妊娠患者心力衰竭的重要手段。本例患者已發生心力衰竭，陰道分娩增加了其心衰惡化的可能。在降低肺動脈高壓、糾正心衰和低氧血症、改善患者一般情況後，手術終止妊娠，可減輕患者由於妊娠所帶來的心髒負擔，為挽救其生命爭取時機。

　　3. 進行充分的術前評估及多學科聯合救治。麻醉前應充分準備，選擇合適的麻醉方式。

　　在分娩時，應盡量減少出血；防治肺動脈高壓、心衰以及感染；術中少用縮宮素，以減少血流動力學影響；還應在中心靜脈壓的監測下指導輸液量及速度，避免加重心髒負擔，減少心衰及肺水腫的發生，使患者安全渡過分娩及產褥期。