高血壓急症的緊急處理

心血管危急重症的診療是每個心血管醫生都會遇到且需要密切關注的，然而又是非常難處理的。往年東方會(OCC)上場場爆滿的心髒急症論壇，今年搬到了雲上東方，這讓更多的醫生朋友能夠不受場地局限更好地學習知識、汲取經驗。5月30日上午的雲上東方之複雜心血管急危重症診療專場中，來自南方醫科大學南方醫院的許頂立教授、中國醫科大學附屬盛京醫院李曉東教授、山西省人民醫院張虹教授分別就、、進行了分享。小循幫你總結了這一專場的要點，一起學習!

        高血壓急症的緊急處理

講者：南方醫科大學南方醫院的許頂立教授

        高血壓急症是指在原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。高血壓急症包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層、子癇等。

        血壓水平高低與急性靶器官損害的程度並非成正比

        例如一部分高血壓急症並不伴有特別高的血壓值，如並發於妊娠期或某些急進性腎小球腎炎的患者，但如果血壓不及時控製在合理範圍內，則會對髒器功能產生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視;而並發急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死的患者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急症。

        注意鑒別高血壓亞急症

        臨床上，高血壓急症要注意與高血壓亞急症相鑒別，後者是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害。血壓升高的程度不是區別二者的標準，區別的唯一標準是有無新進發生的急性進行性的嚴重靶器官損害。許多高血壓亞急症患者可以通過口服降壓藥控製，初始治療可以在門診或急診室，用藥後觀察5~6小時。2~3天後門診調整劑量，具有高危因素的高血壓亞急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。

        高血壓急症的處理

        當懷疑高血壓急症時，應進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急症。但初始治療不要因為對患者整體評價過程而延遲。高血壓急症的患者應進入急診搶救室或加強監護室，持續監測血壓。盡快應用合適的降壓藥;酌情使用有效的鎮靜藥以消除患者恐懼心理。同時應針對患者不同的靶器官損害給予相應的處理。

        高血壓急症處理注意事項

        ·在嚴密監測血壓、尿量和生命體征的情況下，應視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物;

        ·降壓過程中嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經係統症狀和體征的變化，胸痛是否加重等;

        ·由於已經存在靶器官損害，過快或過度降壓可能導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件。因起始的降壓目標並非使血壓正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大限度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害;

        ·在處理高血壓急症時，應注意針對已經出現的靶器官損害進行治療。

        高血壓急症降壓治療的實施

        ·一般情況下，初始階段(數分鍾到1小時內)血壓控製的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%;

        ·在隨後的2~6小時內將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以後24~48小時逐步降低血壓達到正常水平;

        ·降壓時需要充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合並的臨床狀況，因人而異地製定具體的方案;

        ·一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。

        急性心梗合並心源性休克

講者：中國醫科大學附屬盛京醫院李曉東教授

        心源性休克是指心髒功能障礙導致心輸出量顯著降低，並在臨床和生化檢驗方麵表現為組織及器官灌注不足、缺氧的一種臨床綜合征。China-Peace研究顯示，STEMI患者心源性休克發生率逐年升高，值得臨床醫生予以關注。

        心源性休克的病因

        ①心肌病變：急性心肌梗死、急性心力衰竭、心髒手術後低排綜合征、心肌頓抑;

        ②心髒結構改變：AMI合並機械並發症、心室流出道梗阻、瓣膜關閉不全、受損或阻塞、先天性心髒病、肺栓塞、人工瓣膜阻塞、關閉不全或受損

        ③電生理因素：房性或室性快速性心律失常

        ④心包疾病：急性心包填塞，大量心包積液、心包縮窄

        心源性休克可分為濕冷型、幹冷型、暖濕型及血壓正常型，其共同的病理生理特點包括：底心髒指數(CI)，但毛細血管楔壓(PCWP)或中心靜脈壓不盡相同。治療主要包括再灌注治療、經皮機械輔助治療以及血管活性藥物應用幾大方麵。

        再灌注治療：時間最重要

        多項研究表明，對於心源性休克患者，再灌注實施的時間越早，住院死亡率越低;此外，同時幹預多支血管的6個月生存率優於僅幹預梗死相關動脈。《心源性休克診斷和治療中國專家共識(2018)》對心源性休克的治療建議為：

        ①對急性冠脈綜合征所致心源性休克，應盡快啟動血運重建治療;

        ②對於急性冠脈綜合征多支血管病變的心源性休克患者，不建議常規同台完全血運重建;

        ③及時診斷，積極糾正導致心源性休克的其他原因。

        經皮機械輔助治療

        主要包括IABP、ECMO、Impella、Tandem Heart等。《心源性休克診斷和治療中國專家共識(2018)》建議：

        ①血流動力學不穩定心源性休克患者應考慮盡快置入機械輔助裝置;

        ②無ECMO和LVAD條件，應盡快置入IABP，強調早期置入和使用足夠的時間;

        ③鑒於ECMO增加心輸出量優於IABP，有條件的意義應考慮置入V-A模式ECMO，或與IABP合用;

        ④有條件的意義可以考慮置入LVAD。

        建議根據心源性休克類型選擇初始血管活性藥物

        《心源性休克診斷和治療中國專家共識(2018)》建議：

        ①盡快應用血管活性藥物(常用多巴胺和去甲腎上腺素)維持血流動力學穩定;

        ②如果收縮壓尚維持於80~90 mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺;

        ③如果已經出現嚴重低血壓(收縮壓<80 mmHg)，需要在提高心排量的同時，進一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或聯合應用多巴胺;

        ④較大劑量單藥無法維持血壓時，建議盡快聯合應用，注意監測藥物副作用。

        ACS合並上消化道出血，預防大於治療

講者：山西省人民醫院 張虹教授

        重視術前評估

        ACS患者上消化道出血預防策略的調整原則包括合理使用抗栓藥物，使用口服抗凝藥的患者減少聯合用藥，特殊ACS患者的抗凝治療個體化，應用質子泵抑製劑預防消化道出血。

        合理選擇和使用抗栓藥物

        常規上遊(如急救車和急診室)使用GPI增加出血風險，不宜推薦;高危患者(如肌鈣蛋白陽性)、造影提示血栓負荷較重或危機與適當負荷量P2Y12受體抑製劑的患者可考慮靜脈使用GPI。如需聯用GPI，PCI術中使用UFH的劑量應調整為50~70 U/kg。PCI圍手術期交叉使用UFH和LMWH增加出血風險，應盡量避免。

        特殊ACS患者抗凝治療

        長期使用口服抗凝藥的患者是溶栓治療的相對禁忌證。急診PCI前無需停用口服抗凝藥，同時加用雙聯抗血小板治療。術中推薦患者繼續接受肝素抗凝治療，無需考慮患者末次口服抗凝藥的時機。避免使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

        術後推薦三聯抗栓治療4~6周後改為雙聯抗栓(P2Y12受體抑製劑+口服抗凝藥)，建議使用新型口服抗凝藥。若患者存在無法糾正的高出血風險，且低血栓風險，則可在出院後改為雙聯抗栓治療。腎功能不全的患者，要根據腎功能水平調整抗栓藥物的選擇和劑量。

        ACS合並上消化道出血的救治原則

        ACS合並大出血顯著增加死亡風險，發生出血後停用抗栓藥物可能導致缺血事件增加，也會增加死亡風險。一旦發生出血必須進行綜合評估並權衡利弊，製定個體化的臨床方案。

        上消化道再發出血的預防與處理

        內鏡是ACS抗栓治療合並出血處理的重要方法。內鏡止血後再發出血的預測因素包括血流動力學不穩定、內鏡下活動性出血、潰瘍大於2cm、潰瘍位於胃小彎上部或十二指腸後部、血紅蛋白低於100 g/L和需要輸血等。

        內鏡無法控製的出血應考慮靶向或經驗性導管動脈栓塞治療;

        內鏡和放射介入治療無效需行手術治療;

        應重新評估是否應該繼續服用NSAIDs;

        注意監測並根除HP，需長期服用抗栓藥物且有小花仙潰瘍病史者，應注意檢測並根除Hp;

        嚴格把握輸血指征：嚴重出血可導致循環衰竭乃至死亡，但輸血本身也可以導致或加重炎症反應，輸血適應證把握不當可能增高死亡率。一般建議血紅蛋白低於70g/L時考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70~90 g/L。

        ACS合並非穿刺部位出血以消化道出血發生率最高，而消化道出血使ACS患者死亡風險顯著增高，因此，合理評估及識別消化道出血非常重要。采取積極預防措施，例如合理選擇和使用抗栓藥物、減少使用口服抗凝藥患者的聯合用藥、特殊ACS患者的抗凝治療及應用質子泵抑製劑預防消化道出血降低出血風險。一旦發生上消化道出血，首先評估血流動力學是否穩定，決定是否需要采取輸血及血管活性藥物使用，同時應綜合評估缺血與出血風險，調整抗栓治療策略。靜脈PPI等藥物治療、內鏡止血、介入止血，如仍無法止血則考慮外科手術。