[接1月15日臨床病例《病情太急還是救治太緩？（上）》]

　　醫師姚麟 雖然本案最終以醫院勝訴告終，但醫院醫療安全管理中仍有經驗、教訓值得吸取。比如，雖然暴發性心肌炎早期診斷常有困難，難以早期采取針對性強的有效救治措施，但本案是因未考慮到此類兒科急症，對該患兒病情的嚴重性評估不足，未能及時將患兒病情的風險告知家屬而引起。即使在後期醫師兩次下病重通知，家屬對患兒病情的嚴重性仍認識不足，對不良預後沒有心理準備。

　　關於醫生是否存在怠於履行職責問題，因在醫院提供了醫生診療經過情況下，原告認為醫生怠於履行職責的主張要舉證證明，否則法院不予確認。

　　律師代表

　　律師陳國翔 省、市醫學會的兩次鑒定結論是具有法律效力的。最高人民法院《關於民事訴訟證據的若幹規定》第七十一條規定：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力。”

　　就本案而言，醫方不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章的醫療行為是無須承擔民事責任的大前提。患兒的死亡是其病情發展的結果，與醫療過失無關，醫方的醫療過失行為與患兒的死亡無因果關係。在原告沒有提供其他證據的情況下，法院依法判決駁回原告訴請是正確的。

　　法官代表

　　法官官健 本案經兩級醫學會鑒定，不管是市醫學會所表述的“不足”，還是省醫學會所認定的“過失”，都說明醫方對於患兒病情的嚴重性缺乏認識，觀察病情不夠全麵、仔細，甚至沒有測量血壓，反映出重視程度不夠，處理經驗不足。這足以認定醫方沒有盡到與當時醫療水平相應的診療義務，在法律上已經構成過失。本案的爭議焦點在於該醫療過失行為與患兒死亡後果之間是否存在因果關係，這是決定醫方是否應承擔侵權賠償責任的關鍵。誠如醫學會鑒定中所言，早期診斷常有困難，導致難以早期采取針對性強的有效救治措施，但這並不等於一旦患了該病，就相當於判了死刑。恰恰相反，如果醫方能采取及時、正確的診療措施，患兒並非沒有生還希望。

　　在法律界，對於醫療過失行為與損害後果之間是否存在因果關係，應以相當因果關係說作為判斷標準。相當因果關係說的基本思想是“一個可能性的判斷過程”。也就是說，如果根據社會一般見解，能夠確定加害行為客觀上有可能導致損害後果，就可以認定二者具有因果關係，並不要求加害行為與損害後果之間具有必然的聯係，強調結果發生的“可能性”。就本案而言，醫方的過失行為減少了患兒可能成功獲救的機會，與患兒死亡後果之間存在相當的因果關係。當然，比較原發病因素與醫療過失因素對患兒死亡的原因力大小，原發病顯然是導致死亡的主要因素，因此醫方的責任程度並不大，可能占10%~20%比較合適。

　　臨床醫療是醫學與法學有機結合的活動

　　■本案啟示

　　廣東行政學院法學教研部 廣東省醫學會醫事法學分會 宋儒亮

　　一直以來，人們都對“知情同意書是不是霸王條款”存有質疑，這表明，患方對醫方想做的事情並不是都能表示認同和理解的，患方、醫方總是認為官方未充分保護本方的利益。

　　如何避免諸如醫生留淚而患者死亡等雙輸案例再發生，如何做到依法行醫並防範出現不利醫療糾紛後果，值得各方深思，特別是醫方更需從法律意義上更好地了解、認同當下進行的各種臨床醫療。

　　緊急類臨床醫療

　　結合臨床實踐，從法律角度，可將臨床醫療大致分為常規類、緊急類和實驗類三大類，本病例屬於緊急類臨床醫療。從法規角度，緊急類臨床醫療包括但不限於：急危患者（《執業醫師法》）、危重患者（《醫療機構管理條例》）、生命垂危患者（《侵權責任法》）、急危患者/垂危患者（《醫療事故處理條例》）、垂危患者（《護士條例》等。

　　結合醫療損害的司法實務，開展緊急類臨床醫療的關鍵是“可簽知情同意書”；司法實務的爭議焦點主要是：是否緊急（考醫生）、應否簽字（考患者）、是否批準（考領導）和能否過關（考法院），難點是“知情但不同意而存爭議”。

　　隨著《侵權責任法》的出台，緊急類臨床醫療的要求發生了一些變化。

　　《侵權責任法》出台之前，“緊急情況是必須救”，這對醫院、醫生都有明確要求。對醫院是不救就轉，不轉就救。《醫療機構管理條例》第三十一條規定：“醫療機構對危重患者應當立即搶救。對限於設備或者技術條件不能診治的患者，應當及時轉診。”第三十三條規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關係人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準後實施。”對醫生則是必須要救治，比如《執業醫師法》第二十四條規定：“對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。”

　　《侵權責任法》出台之後，“緊急情況是可救可不救”，緊急情況下救不救關鍵在院長，這對醫院有了新要求，比如《侵權責任法》第五十六條規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”

　　結合醫療損害的司法實務，考察當前緊急類臨床醫療現況，存在這樣一個判斷：救有風險而不救有危險。因此，兩弊權衡取其輕而不是利弊權衡是價值判斷的關鍵，也即救還是不救，既考驗醫療水平，更考察法律權威。

　　醫與法的有機結合

　　第一，依法行醫要落到臨床醫療活動之中，它不是臨床醫療之外的事情和工作。依法行醫既是醫療救治、醫療管理的需要，也是醫療法治的要求。

　　第二，懂法行醫才能贏糾紛，才能防範違法甚至犯罪發生。從行政監管角度，截至2012年10月，我國醫療衛生管理法律有11部，行政法規39部，部門規章173部。從很大意義上說，能否保護好醫方合法權益、能否監管好臨床活動、能否預防好醫療糾紛，這些法規的履行非常關鍵。

　　例如，有醫生對超過登記範圍以外患者不救治，理由是擔心構成非法行醫。因此，要合法行醫，就不能在火車上、公路邊、車站旁救治患者，但法規規定並非如此。麵對急診和急救，醫療機構的診療活動是可以不受登記的診療科目範圍限製的，而且受法律保護。

　　第三，就臨床醫療活動而言，滿足法律要求是工作的底線。應當按照《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《侵權責任法》的規定，在清楚醫方說明內容和患方簽字要求存在差異的情況下，正確區分三類臨床醫療的法律性質，不能一概而論。

　　患病就診是訴求，知情同意是需求，依法行醫是要求。醫療的目的是保護生命健康，法律的目的是保障人權，而生命健康權是最基本的人權。法對人權的價值猶如醫對生命的意義，醫法結合就是生命保護和人權保障二者的有機融合。離開醫的治療是謀財害命，離開法的醫療是草菅人命，因此，臨床醫療是醫與法有機結合的活動。