編者按

2021年5月15-17日,備受關注的第70屆美國心髒病學會年會(ACC.21)將以線上形式隆重召開。在為期三天的會議中，全球專家學者將帶來諸多臨床研究的最新進展。中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授團隊展示了三項研究壁報，特邀研究團隊分享研究成果及臨床意義，與您一起聆聽ACC中國之聲!

左室附壁血栓(left ventricular thrombus，LVT)是急性心肌梗死、心力衰竭和各類心肌病的少見並發症，栓子的脫落可直接造成腦栓塞和外周動脈栓塞。目前，主流指南推薦長期口服維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)進行抗凝(如華法林)。與VKA相比，直接口服抗凝藥(direct oral anticoagulant, DOAC)具有出血風險低、無需監測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)等優勢，DOAC在LVT患者中成功應用的報道也日漸增多。近日，中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵團隊在ACC 2021發表的一項研究指出，DOAC與VKA治療LVT患者的療效和安全性相似，且DOAC可顯著減少卒中和臨床相關出血的風險。正式論文同步刊發於《Polish Archives of Internal Medicine》[1]。

該研究采用係統綜述和薈萃分析的方法，納入2020年11月20日前所有公開發表的比較DOAC和VKA治療LVT的隨機對照試驗和觀察性研究。研究者在PubMed和EMBASE數據庫中檢索到216篇相關文獻，先後進行初篩和全文瀏覽篩選，最終納入13篇文獻(圖1)。

圖1.文獻檢索與篩選流程圖

納入分析的13項研究均為觀察性研究，其平均Newcastle–Ottawa Scale文獻質量評分為6.2分，顯示納入研究的總體質量為中等。納入患者共2467例，其年齡範圍為51.5~63.5歲，男性患者占比超過70%，平均隨訪時間為3個月至3年不等。LVT患者最常使用的DOAC為阿呱沙班(50%)，其後為利伐沙班(40.8%)、達比加群(8.8%)和艾多沙班(0.4%)，而最常使用的VKA為華法林(98.5%)。

薈萃分析結果顯示(圖2)，DOAC與VKA在預防卒中與體循環栓塞(風險比[RR]：0.96，95%置信區間[CI]：0.80~1.16，P=0.68)和促成血栓溶解(RR：0.88，95% CI：0.72~1.09，P=0.26)的療效相似，但服用DOAC患者的卒中風險顯著降低(RR：0.68，95% CI：0.47~1.00，P= 0.048)。對於安全性終點，服用DOAC患者的總體出血風險與服用VKA患者相似(RR：0.94，95% CI：0.67~1.31，P=0.70)，但其臨床相關出血(包括危及生命、需要住院或醫療幹預的出血)風險顯著降低(RR：0.35，95% CI：0.13~0.92，P=0.03)。

圖2.LVT患者使用DOAC與VKA臨床結局的比較

這項研究為DOAC用於LVT患者長期口服抗凝提供了新的證據。總體而言，DOAC與VKA的抗凝效果相近，但服用DOAC患者的卒中風險更低。既往報道顯示，服用華法林抗凝發生卒中的LVT患者中有71%存在INR控製不良，近半數華法林使用者INR低於目標值，這可能與VKA治療窗口窄、患者依從性低等相關[2,3];而DOAC的治療窗較寬，抗凝效果更穩定，這可能有助於減少卒中事件。此外，服用DOAC患者的臨床相關出血風險更低，這對於LVT的治療有重要意義。盡管當前口服抗凝治療的總體出血事件率非常低，但半數以上的LVT患者合並缺血性心髒病，且往往同時聯用阿司匹林和(或)P2Y12抑製劑，對於這類高出血風險的患者可以優先考慮使用DOAC抗凝。未來，隨機臨床對照試驗將進一步證實DOAC和VKA在LVT患者中的有效性[4]。

▼參考文獻

[1]Chen R, Zhou J, Liu C, et al. Direct Oral Anticoagulants versus Vitamin KAntagonists for Patients with Left Ventricular Thrombus: A Systematic Review and Meta-Analysis.Pol Arch Intern Med, 2021.

[2]Ali Z, Isom N, Dalia T, et al. Direct oral anticoagulant use in left ventricular thrombus.Thromb J,2020, 18: 29.

[3]Jones DA, Wright P, Alizadeh MA, et al. The use of novel oral anti-coagulants (NOAC) compared to vitamin K antagonists (warfarin) in patients with left ventricular thrombus after acute myocardial infarction (AMI).Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2020.

[4]He J, Ge H, Dong JX, et al. Rationale and design of a prospective multi-center randomized trial of EARLY treatment by rivaroxaban versus warfarin in ST-segment elevation MYOcardial infarction with Left Ventricular Thrombus (EARLY-MYO-LVT trial).Ann Transl Med, 2020, 8(6): 392.

專家簡介

顏紅兵教授

主任醫師，博士生導師，主要研究方向包括急性冠狀動脈綜合征的轉化醫學與冠心病介入治療。現任中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心副主任、冠心病三病區主任，中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院內科管委會主任。

(來源：《國際循環》編輯部)