點評專家：白瑾北京大學第三醫院心內科 副主任醫師

本文作者：李延廣北京大學第三醫院心內科 醫學博士

左心耳是房顫患者血栓形成主要部位。左心耳封堵(LAAO)是否可降低房顫患者的卒中風險是業界的重要假說之一，但一直未被有力證據正證實。近期以Whitlock RP為首的心外科及房顫領域專家共同進行了LAAOS III研究，探索了LAAO在預防房顫卒方麵的作用。該研究為隨機、雙盲、多中心設計，證據等級高。該研究結論對臨床治療策略有重大影響，近期發表於新英格蘭雜誌，並在AHA2021年年會上做了“最新臨床試驗突破”報告，值得引起足夠重視。

該研究證實房顫卒中高危患者中，在接受心髒其他手術時同期以外科方式封堵左心耳可顯著降低缺血性腦卒中風險，且該獲益獨立於口服抗凝藥之外，亦不增加心衰等不良事件風險。此外，由於長期口服抗凝藥存在出血風險增加、需要劑量調整、依從性差等問題，該研究還啟發人們思考是否外科LAAO是否可替代口服抗凝藥。隨著內科封堵器的有效性、安全性被逐漸接受，心髒外科同期LAAO的價值值得探索。

研究背景

-假說認為左心耳封堵(LAAO)可以預防房顫相關卒中;

- 在其他心髒手術同期行LAAO簡便易行;

- 該研究旨在評價在其他心髒手術同期行LAAO是否可降低房顫患者卒中及係統性栓塞風險。

研究方法

入組對象為擬行心髒外科手術且CHA2DS2-VASc≥2分的房顫患者。隨機分為LAAO組、非LAAO組。

-盲法：研究對象、研究團隊、治療團隊接受盲法。

-幹預措施：LAAO組患者接受以下三種方式中的一種幹預左心耳，即①心外膜夾閉左心耳根部;②左心耳切除後縫紮;③心外膜器械封堵。

-首要結局：卒中或係統性栓塞。

-首要安全結局：因心衰住院。

-分析策略：對所有研究對象進行意向性分析。以術後30天記，進行二次界標分析(意在觀察非手術急性期事件風險)。

-隨訪方式：①每6個月以卒中問卷的方式隨訪一次;②所有研究對象按日常診療方式處理;③安全監察委員會負責按計劃終止研究並進行中期分析。

研究結果

本研究共入組來自27個國家、105個中心的4811名患者，平均隨訪3.8年。最終2379名患者接受了LAAO，對照組2391名患者，基線資料見表1。兩組患者其他心髒手術方式大致相似(表2)。LAAO組患者手術時間稍長(p<0.001)，其餘手術相關安全事件無明顯差別。30天死亡率均<5%，無顯著差異(表3)。出院時兩組患者抗凝率逾80%;隨訪至第3年時，兩組患者抗凝治療率均≥75%。

平均隨訪3.8年後，LAAO組患者首要終點事件風險下降33% (HR 0.67, 95%CI [0.53-0.85]， p=0.001)(圖1)，手術30天後該風險下降達42%(表4)。亞組分析提示，獲益更明顯的對象包括男性、年齡≥72歲、CHA2DS2-VASc≤4分、瓣膜手術、既往心衰者(圖2)。次級終點分析提示，LAAO主要降低了卒中風險達38% (HR 0.62, 95%CI 0.48-0.80)(表5)。

表1 研究對象基線資料

表2 LAAO組組對照組患者心髒手術類型

表3 手術安全結局比較

圖1 卒中或係統性栓塞風險比較

表4 比較隨訪3.8年首要結局

圖2 亞組分析結果

表5.次級終點分析

研究結論

外科手術同期行LAAO可降低卒中風險33%，且不增加不良反應風險。該卒中風險的降低獨立於口服抗凝藥之外。

專家點評

目前由於眾多RCT研究證據支持口服抗凝藥預防房顫相關卒中，該策略已成為房顫卒中預防的基石。與前者相比，關於左心耳封堵(LAAO)(內科方式)預防房顫卒中的RCT證據不足，因此指南推薦等級不高。而外科左心耳封堵的證據更加缺乏，指南推薦等級更低，目前僅為IIb類推薦。

此次，LAAOS III研究的發布為該領域進步做出重要貢獻，提示在心髒手術時可行同期外科LAAO是安全、有效的，但仍然有許多問題有待回答，如LAAO可否替代口服抗凝藥、低危患者治療策略等。

參考文獻

1.Whitlock RP, et al. Left atrial appendageocclusion during cardiac surgery to prevent stroke. NEJM, 2021.