ACC/AHA、ESC 相關指南推薦，經皮冠脈介入治療(PCI)術後，應依據患者臨床表現及風險分層，進行 6-12 個月的雙聯抗血小板治療(DAPT)。在 6-12 個月的 DAPT 期後，對於動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防，使用哪類藥物進行單一抗血小板治療的療效最佳，尚不明確。

阿司匹林

基於早年BMJ、Lancet等雜誌上的多項 meta 分析結果，目前應用廣泛的抗血小板藥物——非特異性環氧化酶抑製劑阿司匹林，已被推薦應用於 PCI 術後患者的標準治療。

不過，近年的阿司匹林一級預防研究發現，阿司匹林對於預防既往無心血管疾病人群的動脈粥樣硬化性心血管疾病上，幾乎無益處，甚至會增加顱內及胃腸出血的風險。

圖1：阿司匹林組(ASA)與安慰劑對照組全因死亡與嚴重出血風險的合並對比

氯吡格雷

二磷酸腺苷受體拮抗劑氯吡格雷，被推薦作為阿司匹林不耐受患者的替代藥物。早年發表在《柳葉刀》上的研究報告提示，對動脈粥樣硬化性血管疾病患者，氯吡格雷對於降低心血管事件、胃腸道並發症發生風險上，具有潛在益處。不過，該臨床試驗並非開展於藥物洗脫支架(DES)或高強度他汀類藥物治療時代，也並非針對 PCI 術後人群。

近年發表在《Circulation. Cardiovascular interventions》雜誌上的研究顯示，DAPT 治療 12 個月後，與阿司匹林單一療法相比，氯吡格雷單一療法可能會降低接受 DES 置入患者缺血再發事件的風險。

圖2：單一抗血小板治療後36個月，阿司匹林組(紅)與氯吡格雷組(藍)主要結局事件(心血管死亡、心梗或卒中)發生率的統計對比

柳葉刀最新研究

韓國首爾國立大學醫院心血管中心 Hyo-Soo Kim 教授研究團隊的 Host Exam 多中心隨機對照試驗，納入了韓國 37 個中心 2014-2018 年間的 5436 例 患者，平均年齡 63.5歲，男性占比 74.5%。患者PCI 術後接受 6-18 個月的 DAPT 治療且無不良事件發生，隨後被隨機分配至氯吡格雷組(75 mg)和阿司匹林組(100 mg)進行長期單一抗血小板治療。

分析 24 個月隨訪數據得出，氯吡格雷組、阿司匹林組分別有 152(5.7%)、207(7.7%)例患者發生主要終點事件(複合全因死亡、非致死性心梗、卒中、急性冠狀動脈綜合征所致再入院、嚴重出血並發症)，氯吡格雷組主要終點事件的發生風險相對降低了 27%。

圖3：氯吡格雷組與阿司匹林組各終點事件發生率統計及風險對比

另外，在全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡、缺血性卒中、支架血栓形成和血運重建方麵，氯吡格雷組與阿司匹林組均無顯著差異。不過，在血栓栓塞複合終點(心源性死亡、非致死性心梗、缺血性卒中、ACS再入院、明確或可能的支架血栓形成)、出血(BARC≥2)事件、卒中、出血性卒中、急性冠脈綜合征再入院和嚴重出血(BARC≥3)事件的發生率上，氯吡格雷組均顯著低於阿司匹林組，兩組各事件發生風險對比見上表。

HOST-EXAM 研究結果支持氯吡格雷在 PCI 患者 DAPT 後長期單一抗血小板治療中的抗血栓栓塞療效優於阿司匹林，在安全性上可顯著降低出血事件的發生風險。

該研究的局限性主要在於，非盲法試驗設計容易產生結果偏倚;研究納入人群均為 PCI 後接受 6-18 個月 DAPT 且無不良反應的患者，對於其他 DAPT 治療時長及 DAPT 期間發生並發症的患者，相比阿司匹林，氯吡格雷是否同樣相對獲益，有待未來試驗探究。

在現有研究成果的基礎上，Kim 教授團隊未來將對兩組患者繼續隨訪至5 年，以對比氯吡格雷與阿司匹林長期有效性與安全性的差異。

主要參考文獻

1. Bon-Kwon Koo,et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. Published:May 16, 2021.

2. Mahmoud AN, et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2019 Feb 14;40(7):607-617.

3. Clopidogrel Versus Aspirin as an Antiplatelet Monotherapy After 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy in the Era of Drug-Eluting Stents.