趙霄瀟1劉臣1周鵬1盛兆雪1李健楠1周金英1王瑩1陳潤真1陳藝1宋莉1趙漢軍1,2顏紅兵2,1

1.中國醫學科學院北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病中心;

2.中國醫學科學院 阜外醫院深圳醫院心內科

研究背景和目的

權衡經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術後抗栓治療的時間和強度時，需評估不同個體抗栓治療過程中血栓事件和出血事件的發生風險[1-2]。鑒於PCI術後血栓事件和出血事件的發病存在人群差異，本研究針對行急診PCI術的多支冠脈病變人群，分別構建預測血栓事件(thrombosis events, TEs)和主要出血事件(major bleeding, MB)的風險評估模型，從而為臨床決策提供依據。

研究方法

本研究整理了來自中國醫學科學院阜外醫院自2010年1月1日-2017年6月31日，符合入組和排除標準共計2976例行急診PCI手術的多支病變患者的臨床資料。按照約2：1比例，通過隨機選擇法選取2084人組成建模隊列，892人組成內部驗證隊列。TEs由再發心肌梗死或缺血性腦血管事件組成，MB定義為出血學術研究會(BARC) 3級或5級;主要不良心血管事件(MACE)由全因死亡、再發心肌梗死(re-MI)和缺血性腦血管事件組成。采用單因素COX回歸和套索算法(LASSO回歸法)對自變量進行篩選，確定最終納入預測模型的自變量。通過計算Harrell’s c-統計、繪製校準圖進行模型的效能驗證，決策曲線分析進行模型應用性能的評估。

研究結果

在中位隨訪時間約為3.07年(1122天)的回顧性縱向研究中，分別有167例患者和98例患者發生TEs和MB。其中111(66.5%)例發生re-MI，58(34.7%)例發生缺血性腦卒中;腦出血、眼底出血、胃腸出血、泌尿生殖器官出血、鼻黏膜出血的發生率分別為11.22%(11例)、19.39%(19例)、53.06%(52例)、7.14%(7例)、9.18%(9例)。

TEs的獨立預測因素為高齡、既往PCI史、非ST抬高的心肌梗死和支架內血栓形成。MB的獨立預測因素為出院時三聯療法(抗凝藥+雙聯抗血小板治療)、PCI術中使用主動脈內球囊反搏、冠脈分叉病變、再狹窄病變、左主幹病變、ACC分級C型病變。在建模和驗證隊列中，TEs模型的ROC曲線下麵積分別為0.817和0.820，MB模型ROC曲線下麵積分別為0.886和0.976。建模隊列中，與低危人群(N=1275)相比，高危人群(N=755)發生TEs、MACE和全因死亡的發生率更高(P=0.0022、0.019、0.012)。與低出血風險人群(N=355)相比，高出血人群 (N=1675)與MB、MACE和心源性死亡發生率升高相關(P值均<0.0001)(圖1)。

圖1. 建模隊列和驗證隊列不同終點事件的KM曲線

對整體人群進行充分校正後，經Harrell’s c-統計計算，TEs預測模型c統計量為0.616，MB預測模型c統計量為0.676，模型效能良好。新構建的MB模型與傳統Acuity出血模型的ROC曲線兩兩比較，ROC曲線下麵積(AUC)分別為0.743(95% CI：0.723~0.763)和0.721(95%CI：0.706~0.747);新構建的TEs模型與傳統Autar血栓評分模型的AUC分別為0.818(95%CI：0.803~0.833)和0.829(95%CI：0.814~0.843)(圖2)。

圖2 出血和血栓模型與傳統模型的ROC曲線對比

A. MB模型和Acuity 模型ROC曲線對比。ROC曲線下麵積分別為0.743 (95%CI：0.723~0.763)和0.721 (95%CI：0.706~0.747);

B. TEs模型與Autar 模型ROC曲線對比。ROC曲線下麵積分別為0.818 (95%CI：0.803~0.833)和0.829 (95%CI: 0.814~0.843)。

臨床意義

本研究針對行急診PCI的多支病變人群，通過構建預測TEs和MB事件的風險評估模型，有助於識別該類人群發生出血和血栓事件的高危群體，提高遠期風險預測能力，為臨床決策提供參考和借鑒依據。

【參考文獻】

[1]CostaF, KlaverenDV, JamesS, etal. (2017) Derivation and validation of the predictingbleeding complications in patients undergoingstent implantation and subsequentdual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT)score: a pooled analysis of individualpatientdatasets from clinical trials.Lancet2017, 389(10073):1025-1034.

[2]Robert WY, Eric AS, Dean JK, etal.(2016) Development and validation of a predictionrule for benefit and harm of dualantiplatelet therapy beyond 1 year afterpercutaneous coronaryintervention.JAMA2016, 315(16):1735-1749.

專家簡介

顏紅兵教授

主任醫師，博士生導師，中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心副主任、冠心病三病區主任，中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院內科管委會主任。

（來源：《國際循環》編輯部）