心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，我國人群的該病患病率約為0.8%，且患病率隨年齡的增長而增加，80歲以上人群患病率高達7.5%，估計我國目前約有1000萬例房顫患者。房顫是腦卒中最重要的獨立危險因素之一（圖1），房顫患者的腦卒中危險是竇性心律者的5倍。我國的研究資料顯示，住院房顫患者的腦卒中發生率達24.8%，且有明顯的隨年齡增加趨勢；80歲以上房顫患者的腦卒中患病率高達32.86%。房顫已成為我國沉重的公共衛生負擔。本文主要介紹全科醫生在社區如何對房顫患者進行長期管理。

　　社區房顫管理的優勢和現狀

　　由於社區衛生服務具有覆蓋廣泛、服務便捷等優勢，在疾病的防治中有著不可替代的作用。而房顫患者常需長期的、甚至是終身的管理，這種終身管理不可能都在三級醫院完成，由社區醫療衛生服務機構和全科醫生提供專業、有效的管理最符合疾病管理的規律和患者的實際需求，也符合我國當前醫療改革的方向。

　　目前在社區醫療衛生服務中，房顫的診治還不夠規範。西班牙的Val-FAAP注冊研究對於119526例社區房顫患者進行分析，其結果為，2/3的患者CHADS2積分≥2，但僅1/3的患者服用口服抗凝藥治療；而在CHADS2=0的患者中，卻有46.8%在應用口服抗凝藥。意大利一項涉及128名全科醫生、167056例社區人群的2年隨訪調查研究結果為，華法林的使用率僅為29.6%。我國的華法林應用率更低，不到10%，約40%~60%的患者選擇使用阿司匹林治療，即使是急性缺血性腦卒中合並房顫的患者，華法林使用率也僅20%，其中未發生卒中時使用率為8%，卒中後住院期間為11%，出院後3個月及12個月隨訪時使用率分別為13%和10%。上海市社區衛生服務中心的一項調查顯示，華法林使用率為7%，抗凝治療的正確使用率僅為12.7%。由此可知，如何在社區進一步提高華法林的使用率是提高房顫管理水平的關鍵。

　　優化房顫的社區管理方法

　　培訓全科醫生

　　要在社區實現房顫的規範化管理，首先應對全科醫生進行專業培訓，使其樹立正確的房顫抗凝治療觀，實行正確的抗凝治療。

　　例如，應告知全科醫生接診須常規檢查患者的脈搏，這有利於及時發現房顫。在2007年發表的一項研究中，學者將來自50個社區的14802例65歲以上老年人隨機分入常規心電圖篩查和脈搏檢查（對於脈搏不規則的患者再進行心電圖檢查）兩組，結果顯示，脈搏檢查的房顫檢出率與常規篩查心電圖相當，這表明常規測量脈搏在房顫的發現中起著非常重要的作用。在2012年歐洲心髒病學會的房顫指南中，對於65歲以上人群，更新推薦隨時測量脈搏，對於脈搏不規律的患者行心電圖檢查以及時發現房顫。近年來，由於單導聯心電設備使用方便，其也將成為房顫篩查的一種有效工具。

　　在社區建立房顫管理體係

　　應參照冠心病等慢性病的社區管理模式，建立規範的房顫管理體係。可在社區衛生服務中心建立房顫患者的健康檔案，通過基線調查了解本社區內居住人群的特點，根據社區內患者的教育文化程度、生活習慣及對於房顫認識程度的不同，製定符合患者具體情況的患者教育和治療、監測方案，並通過常規的門診拜訪和電話隨訪對患者的華法林等抗凝治療現狀進行監督與管理，及時反饋治療效果，第一時間發現藥物相關的不良反應。此外，還應該創造條件方便患者監測國際標準化比值（INR），並為長期臥床或行動不便的患者提供監測INR的服務，以提高華法林的使用率和確保華法林抗凝治療的安全性。對於發生卒中的患者，還應提供係統的康複服務，以降低致殘率，提高患者生活質量。

　　全麵開展房顫患者甚至社區居民的房顫健康教育

　　應在社區居民和患者中普及與房顫防治相關的知識，使廣大居民認識到房顫的危害及抗凝治療的重要，從而增加房顫患者對治療的依從性。

　　例如，華法林的有效性和安全性完全取決於抗凝強度的穩定性和合理性，但華法林的劑量效應關係複雜，與許多藥物都有相互作用。我科開展的一項調查顯示，普通門診抗凝治療的患者一半以上時間INR都在治療範圍以下。近年來，隨著INR實時檢測工具的使用，越來越多的研究表明，患者自我管理可以提高華法林的抗凝效果。早期的ESCAT研究表明，在305例自我監控的患者中，INR處於治療範圍者占78%，顯著高於普通門診就診的患者。2010年發表在《新英格蘭醫學雜誌》的一項研究納入了2292例服用華法林的房顫患者或換過機械瓣的患者，將其隨機分入每周家庭自測和每月診所監測INR組，平均隨訪4.5年，結果表明，家庭自測組患者INR在治療範圍的時間顯著高於門診監測組，且患者的滿意度和生活質量都較高，但兩組主要終點事件發生率無顯著差別。赫尼根（Heneghan）等對14項隨機研究進行的薈萃分析顯示，自測INR顯著降低血栓栓塞事件、全因死亡率和主要出血事件的發生率。因此，積極開展社區抗凝門診指導下的患者自我管理體係，可提高華法林的抗凝效果和患者依從性。

　　完善雙向轉診機製和信息共享係統

　　完善社區醫院與上級醫院的雙向轉診製度，對於出現以下情況的患者須考慮轉入上級醫院治療：① 房顫藥物治療無效或出現嚴重不良反應；② 房顫合並預激綜合征；③ 發生卒中或栓塞並發症的患者；④ 頻繁出現暈厥的患者；⑤ 家族性房顫患者；⑥ 合並多種疾病的患者。這些患者轉入有條件的醫院進行房顫射頻消融或係統治療後再轉回社區進行常規管理。三級醫院和社區之間建立長效的合作機製，在不同的醫療機構之間實現無縫連接。

　　此外，應建立完善的醫療信息係統，使社區醫院和三甲醫院信息共享、資源共享。隻有完善臨床信息係統和疾病管理信息係統，才能建立有效的協調機製，逐步建立一體化的房顫管理體係，進一步規範房顫的社區防治，減少房顫並發症的發生。

　　■ 鏈接

　　房顫的主要表現及4大病因

　　房顫是指心房內產生每分鍾達350~600次的不規則衝動，心房內各部分肌纖維極不協調的亂顫，從而使心髒喪失了有效的收縮。引起房顫的原因主要有以下幾方麵。

　　房顫的急性發病原因 房顫與某些急性、暫時性原因有關，包括飲酒、外科手術、電擊、心肌炎、肺栓塞、其他肺疾病及甲狀腺功能亢進等，治療基礎疾病可消除房顫。房顫是心肌梗死和心胸外科手術後較常見的早期並發症。　　　　

　　不伴相關心血管疾病的房顫 在年輕患者中，約30%的陣發性房顫和約20%的持續性房顫屬於孤立性房顫。

　　伴相關心血管疾病的房顫 與房顫有關的心血管病包括瓣膜性心髒病（大多為二尖瓣性）、冠心病及高血壓，尤其是存在左室肥厚時。

　　神經性房顫 自主神經係統通過提高迷走神經或交感神經張力可觸發易感患者發生房顫。許多患者的房顫發作都出現在迷走神經和交感神經張力增強時。純粹迷走型房顫或交感型房顫患者比較少見，但若患者有某型房顫發作史及相關特征性症狀之一，那麼醫生選用相應藥物才能更有效地防止其反複發作。