病例簡介

　　病史 患者男性，50歲，血壓升高13年。患者13年前因鼻腔出血就診時發現血壓中度升高，長期服用非洛地平5 mg/d，血壓仍輕度升高。3年前起血壓常達170/100 mmHg，改服厄貝沙坦氫氯噻嗪1粒/天及珍菊降壓片3粒/天，血壓控製在140/90 mmHg左右。2個月前，測血鉀3.38 mmol/L，停用珍菊降壓片。1個月前，拔牙後感頭暈，測血壓重度升高，檢查發現新發糖尿病，血肌酐131 μmol/L，血尿酸467 μmol/L，血鉀3.4 mmol/L。控製血糖的同時，降壓藥物調整為美托洛爾25 mg，2次/天，硝苯地平控釋片30 mg，1次/天，纈沙坦80 mg，1次/天，依那普利5 mg，1次/天，血壓維持在140~150/85~90 mmHg。

　　診治經過 完善檢查，排除繼發性高血壓，明確該患者合並的心血管病危險因素，包括吸煙、糖尿病、左心室肥厚、動脈粥樣硬化、估計的腎小球濾過率降低[eGFR 58 ml/（min·1.73m2）]。動態血壓監測示，24小時平均血壓 141/93 mmHg;心率52次/分，血壓晝夜節律消失。在改善生活方式的基礎上，將降壓藥物調整為厄貝沙坦氫氯噻嗪1粒，1次/天，硝苯地平控釋片30 mg，1次/天，特拉唑嗪2 mg，每晚1次，螺內酯20 mg，2次/天。隨訪1個月後，血壓測量值小於130/80 mmHg，血鉀3.83 mmol/L，血尿酸438 μmol/L。

　　聯合用藥時間的選擇

　　聯合用藥在降壓治療中的重要性越來越為人們所接受。高血壓最佳治療研究（HOT）顯示，2、3級高血壓患者單藥治療僅25%～40%有效。中國人群血壓控製情況觀察研究（CHINA STATUS）亦顯示，與單藥治療相比，兩種藥物聯合治療能使血壓達標率升高18%。

　　美國國家高血壓預防、檢測、評價和治療聯合委員會第7次報告（JNC-7）指出，若患者血壓值高於目標血壓20/10 mmHg，則初始即應采用兩種或以上降壓藥。《中國高血壓防治指南（2010年版）》亦指出，2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，初始即須聯合降壓。該患者發現血壓升高時即為2級高血壓，初始治療僅為單藥，血壓長期未達標，進而導致了靶器官的損害。

　　聯合用藥方案的選擇

　　美國心髒學會（AHA）《頑固性高血壓診斷、評估、治療指南》強調，利尿劑是治療的基石，調整利尿劑（調整利尿劑劑量、種類等）可使＞60%難治性高血壓患者降壓達標。

　　安體舒通（25 mg/d ~50 mg/d）與足量噻嗪類利尿劑合用，可使難治性高血壓的治療效果達到最大，並可減少安體舒通引起高血鉀的副作用。

　　用藥時點的選擇

　　AHA指南亦指出，服用3種以上降壓藥物時，為使24小時內平均血壓，尤其是夜間血壓控製正常，至少有一種應在晚間或睡前服用，這對於控製夜間高血壓或血壓晨峰現象尤為重要。

　　研究顯示，夜間服用α1受體阻滯劑安全有效，可降低24小時收縮壓和舒張壓，且可在清晨發揮最大降壓效應，並可減少尿蛋白。

　　個性化用藥方案

　　聯合用藥時藥物選擇首先應牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重不良反應，甚至可能導致無法挽回的後果。

　　臨床中，部分醫生對降壓藥物的禁忌證或不良反應有所了解，但常因詢問病史和查體不仔細，或未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，進而導致不良反應的發生，此類情況同樣須高度重視。

　　此外，製定用藥方案時應結合患者合並的臨床情況及藥物適應證優化聯合用藥方案。

　　全麵控製心血管危險因素

　　臨床中，部分醫生僅考慮如何降壓，對影響高血壓患者預後的其他心血管危險因素考慮甚少。

　　實際上，這些心血管危險因素與高血壓發生和發展密切相關，並可協同加重對機體的損害，使心血管事件發生率顯著增加，若不針對這些因素進行幹預，即使患者血壓下降，其預後仍可能難以得到滿意的改善。

　　首先，須對患者不良生活方式進行幹預，如大量飲酒或吸煙、高鈉飲食和肥胖等均是造成多種降壓藥物合用無效及心血管事件增加的原因，故應指導患者科學地改良生活方式。同時，須積極檢測和幹預高血壓患者的靶器官損害，例如左心室肥厚、微量蛋白尿及頸動脈粥樣硬化等，完善心血管危險分層，給予患者全麵和優化的治療，避免臨床不良事件發生。基於該理念和循證醫學證據，產生了降壓藥與其他心血管藥物組成的複方製劑，如D-CCB加他汀、ACEI加葉酸，使用時此類複方製劑時亦須掌握各成分的適應證及禁忌證。