目前，對於經導管主動脈瓣置換術(TAVR)術中循環崩潰的處理策略，國內外尚未見指南或規範可依，術中循環崩潰的危險因素有哪些?如何個體化製定相應手術預案和緊急應對策略? 近日，天津市胸科醫院薑楠、陳慶良、張韶鵬等進行的研究回答了這些問題。 這項研究共對165例行TAVR的患者進行了分析，其中術中循環崩潰發生率為11.52%，與國外報道的4.0%~15.2%基本相符。
目前，對於經導管主動脈瓣置換術(TAVR)術中循環崩潰的處理策略，國內外尚未見指南或規範可依，術中循環崩潰的危險因素有哪些?如何個體化製定相應手術預案和緊急應對策略?
近日，天津市胸科醫院薑楠、陳慶良、張韶鵬等進行的研究回答了這些問題。
這項研究共對165例行TAVR的患者進行了分析，其中術中循環崩潰發生率為11.52%，與國外報道的4.0%~15.2%基本相符。
發生循環崩潰的患者中63.16%接受了體外循環輔助。
研究顯示，發生循環崩潰的患者死亡率遠高於無循環崩潰患者(15.79% vs. 2.06%，P=0.021)。
進一步分析提示，經心尖入路(OR=12.542)、二尖瓣中度以上反流(OR=22.483)和 LVEF ≤ 30%(OR=13.904)與 TAVR 術中循環崩潰相關。
研究者指出，心功能嚴重受損是 TAVR 術中循環崩潰的獨立危險因素，而LVEF 降低、心室擴張、二尖瓣反流和肺動脈高壓等均是反應左心功能失代償的重要指標。
此類患者心髒代償功能受損，對球囊擴張或快速起搏的耐受性降低，從而容易誘發心室顫動或低心排出量，造成循環崩潰。
而該研究中，57.89%的循環崩潰發生在球囊擴張後。
經心尖入路手術操作對左心室結構和功能有直接影響，其應用範圍不斷縮小。
左心功能嚴重受損、廣泛的心肌變薄、心尖移位等均為心尖入路的禁忌。研究者指出，心尖入路選擇應謹慎評估。
研究者表示，詳盡的術前準備和豐富的手術經驗對於高危TAVR 無疑至關重要。
為了盡可能避免循環崩潰，研究者還據該中心經驗，結合相關危險因素分析和文獻學習，製定了相應的手術策略及應急預案。
體外膜肺氧合是挽救循環衰竭患者最為簡便有效的方案 。對於術前即出現的循環衰竭或預計需要較長時間循環輔助的患者首選體外膜肺氧合，否則首選心肺轉流。
心肺轉流不僅費用低，還能滿足常規開胸手術需求。
研究者表示，在實際應用中，選擇哪種循環輔助手段還需結合醫療單位各自條件、術者的經驗和喜好以及患者自身條件等綜合考慮。
至於循環輔助設備置入時機的選擇，研究者指出，首先需要迅速判斷發生循環崩潰的原因，其次，不是所有的循環崩潰都需要機械輔助。
該研究中 36.84%(7/19)的患者經多種手段積極調整，未使用心肺轉流，均實現有效複蘇。
室性心動過速或心室顫動引起的循環崩潰，予以心外按壓及體外電除顫，2~3 個循環後仍複蘇困難者啟動心肺轉流輔助預案。此外，如果發生循環崩潰時支架瓣膜已準備完畢，可先釋放瓣膜解除病變，再進行除顫。
研究者還指出，不建議預防性地置入循環輔助設備。對於極度高危高齡患者，建議在手術開始前經股動靜脈插管連接心肺轉流設備。
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