近年來的研究證實，新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑(SGLT2i)不僅僅能降糖，還可顯著改善心血管和腎髒結局。

        因此，國內外一些指南和共識建議用於合並慢性心衰、慢性腎髒病的2型糖尿病患者以及無糖尿病的慢性心衰患者。

        對於有心梗病史的2型糖尿病患者，SGLT2i也能降低心血管死亡和心衰住院風險。

        因此，對於合並動脈粥樣硬化性心血管病及高危因素的2型糖尿病患者，也推薦優先選擇SGLT2i。

        近期，JACC發表文章指出，雖然目前指南一般建議在疾病急性發作期停用SGLT2i，但若急性心梗早期應用SGLT2i，可能會改善患者的預後。

        作者介紹，目前有3項研究在評估急性心梗早期啟用SGLT2i的有效性和安全性，讓我們拭目以待。

        潛在作用機製

        作者指出，急性心梗患者是心衰、嚴重心律失常、心血管死亡的高危人群，盡管心梗早期的治療策略已有巨大的進步，但在當前的藥物治療下，患者仍有殘餘心血管風險，尤其是在急性心梗發作後關鍵的早期階段，需要預防心髒不良重構、慢性心衰、心血管死亡，因此亟需進一步尋找循證治療策略。

        急性心梗患者如合並糖尿病、慢性腎髒病、房顫、冠脈病變嚴重、射血分數降低、高齡等危險因素，不良事件的發生風險更高。

        SGLT2i的一些潛在作用機製，可能對急性心梗患者尤其有益。

        近年來的一些研究顯示，SGLT2i可能並不是直接抑製冠脈血栓形成，而是抑製神經體液激活、心肌細胞壞死、再灌注損傷，還可能增強內皮細胞功能和血管擴張、促進心肌能量代謝、維持心肌收縮力，同時可抑製氧化應激，改善冠脈血流和減輕心室負荷。這些作用機製可能進一步會預防心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化、心衰。

        在合並2型糖尿病的穩定性缺血性心肌病患者中，SGLT2i可減輕左室質量、逆轉心肌重構。

        在射血分數降低的心衰患者中，SGLT2i也可預防或減輕心髒不良重構。

        對於心梗後的高危人群，SGLT2i還可能有其他心髒代謝益處，包括減輕心室後負荷和前負荷、改善血糖控製、減輕體重。

        SGLT2i還可通過降低腎小球內壓、維持腎功能穩定、在快速增加鈉排出的同時不代償性促進交感神經係統激活、促進腎髒促紅細胞生成素產生，進一步改善血漿容量處理和心肌氧輸送。

        鑒於經當前的藥物治療後急性心梗患者仍有殘餘風險，且不斷有證據顯示SGLT2i的各種心腎作用機製，因此在急性心梗發作後早期盡早啟用該類藥物是有可能改善預後的。

        急性心梗患者應用SGLT2i尚缺乏證據

        一些有急性心梗病史的患者長期可能會具有已確定的SGLT2i適應證(如2型糖尿病或心衰)某些特征或有發生這些疾病的風險，但這並不意味著SGLT2i在急性心梗患者中一定有益，正如近期研究顯示心梗和心衰患者使用沙庫巴曲纈沙坦後結果不一致。

        既往針對2型糖尿病、心衰、腎病的研究主要聚焦於病情穩定的患者，基本排除了近期發生過急性心血管事件的患者。因此，需要在急性心梗患者中開展研究來進一步驗證SGLT2i的療效。

        作者認為，在急性心梗患者中開展的SGLT2i研究可主要由治療冠心病的心內科醫生開展，他們會被陽性結果說服而在急性心梗早期實施這一治療。

        安全性

        治療指南一般建議在疾病急性發作期停用SGLT2i，這可能包括急性心梗;建議謹慎避免低血容量、低血壓、酮症酸中毒、急性腎損傷，而所有這些都可能發生在急性心梗發作後早期。

        令人欣慰的是，到目前為止，在慢性或急性心衰研究中這些不良事件較少發生，SGLT2i組的發生率相對於安慰劑組也並未顯著增加。這種情況在心梗後是否可能出現，目前並不清楚。

        治療急性心梗時的另一個安全性問題是，血管造影和冠脈介入治療的高使用率，這可能會導致對比劑相關急性腎損傷。此時應用SGLT2i，可能會加劇估算腎小球濾過率的小幅下降。

        大量證據表明，在2型糖尿病、慢性腎髒病、射血分數降低的心衰患者中，SGLT2i可長期維持腎功能穩定，但在急性心梗患者是否同樣安全尚需進一步研究。另外，目前也鮮有關於同時啟用RAAS抑製劑和SGLT2i的數據。

        對於ST段抬高型和非抬高型心梗，SGLT2i在心梗發作後早期應用是否有同樣的效果，目前也不清楚。

        作者指出，目前有3項研究在評估急性心梗早期啟用SGLT2i的有效性和安全性。一旦這些研究成功，SGLT2i用於急性心梗將代表這種常見心血管疾病的標準治療模式將進一步發生轉變。

        鄭州大學第一附屬醫院一項基於“真實世界”的研究發現，對於合並冠心病的2型糖尿病患者，SGLT-2i達格列淨能降低全因死亡和心血管死亡風險，但該研究排除了所有有心梗病史的患者。