【CMT&CHTV 文獻精粹】

        導語：在心血管外科領域，針對前葉二尖瓣環鈣化(MAC)的治療一直是一個技術挑戰，傳統的手術方法麵臨諸多限製。近期發表的一項最新研究介紹了一項創新技術，其在處理這類複雜病例中展現出了其獨特的價值，不僅提高了手術的安全性，還可能改善患者的長期血流動力學和生存質量，為心髒瓣膜疾病治療領域帶來了突破性的進展。

        心髒瓣膜疾病是全球心血管疾病死亡的主要原因之一，其中前葉二尖瓣環鈣化(Mitral Annular Calcification, MAC)的治療尤為複雜和具有挑戰性。MAC是一種常見的退行性疾病，其病理特征是二尖瓣環的廣泛鈣化，可能導致瓣膜關閉不全或瓣膜狹窄。在放射線心髒疾病或既往心髒瓣膜置換術後，由於瓣膜環的破壞，人工瓣膜的尺寸選擇和放置變得極具挑戰性。

        2023年11月，《JTCVS Open》雜誌發表的一篇題為《Contemporary Experience with the Commando Procedure for Anterior Mitral Annular Calcification》的文章，詳細介紹了一種名為"Commando"的技術——一種針對MAC患者的複雜手術，涉及到主動脈和二尖瓣的全麵置換，以及左心耳的閉合。作者分享了其在Commando手術中的臨床經驗，並報告了療效結果，為MAC的治療提供了新的視角。

        研究方法

        本研究是一項回顧性隊列研究，旨在評估Commando手術在處理複雜心髒瓣膜疾病中的有效性和安全性。研究包括了從2011年1月至2022年1月在克利夫蘭診所進行的129例Commando手術和1191例標準雙瓣膜置換手術的患者。研究人員通過傾向得分匹配方法，將Commando手術組與109對雙瓣膜置換手術的患者進行了比較。

        研究結果

        1)手術安全性與術後短期療效

        在對Commando手術與標準雙瓣膜置換手術(DVR)的住院結果進行比較時，研究人員發現，盡管Commando手術組患者鈣化程度更為嚴重，如總鈣分數中位數顯著高於DVR組(6140 HUvs2680 HU,P=0.03)，但在手術安全性方麵，Commando組和DVR組的手術死亡率(12% vs8%,P=0.35)和因出血需要再次手術的比例(9%vs5%,P=0.28)並未表現出統計學上的顯著性差異。這表明Commando手術在處理高風險病例時仍能維持較高的手術安全性。

        2)長期生存率與再次手術的風險

        長期跟蹤結果顯示，Commando手術組的5年生存率略低於DVR組(54%vs67%,P=0.33)，且在統計上未達到顯著性差異。同時，Commando手術組在免於再次手術的自由度方麵也略低於DVR組(87%vs100%,P=0.04)。這些數據提示，盡管Commando手術在短期內顯示出良好的手術安全性，但在長期效果上可能需要進一步的技術改進和術後管理。

        3)血流動力學的長期改善

        在血流動力學方麵，Commando手術組在術後4年的主動脈瓣平均梯度(9.4mmHg)低於DVR組(11mmHg,P=0.04)，表明Commando手術在改善心髒瓣膜的血流動力學方麵具有潛在優勢。這一結果對於患者的長期心髒功能和生活質量具有重要意義。

        4)放射線心髒疾病患者的手術效果

        值得注意的是，對於有放射線心髒疾病背景的患者，Commando手術組的5年生存率與無此背景的患者相近(60%vs59%,P=0.47)。這一發現為放射線心髒疾病患者的治療提供了新的希望，因為這類患者往往因為放射線引起的組織變化而使得手術更為複雜。

        作者指出，Commando手術在處理伴有嚴重二尖瓣環鈣化的病例時顯示出了良好的手術安全性和中期效果。然而，對於長期生存率和再次手術風險的考量，表明該手術技術可能需要進一步的改進，特別是在麵對更為複雜的病理情況時。此外，作者強調了對於這些高風險患者的治療，需要更多的經驗和長期結果數據來優化患者選擇和手術方法的應用。

        總結

        本文提供了Commando手術在處理複雜心髒瓣膜疾病中的中期結果，並且與標準雙瓣膜置換手術進行了直接比較。盡管Commando手術在某些方麵仍麵臨挑戰，如5年生存率略低，但其在改善瓣膜血流動力學和為放射線心髒疾病患者提供治療選擇方麵的成效不容忽視。這項研究不僅為臨床醫生提供了寶貴的經驗，也為未來的研究方向指明了道路，特別是在如何進一步優化手術技術、提高患者生存質量和長期隨訪結果方麵。隨著更多經驗的積累和長期結果的評估，Commando手術有望成為治療複雜心髒瓣膜疾病的標準選項之一。

        參考文獻：

        Kakavand M, Stembal F, Chen L, et al. Contemporary experience with the Commando procedure for anterior mitral anular calcification[J]. JTCvs Open. 2023;18:12-30. Published 2023 Nov 30. doi:10.1016/j.xjon.2023.10.038

        編輯：多魚

        二審：清揚

        三審：碧泉

        排版：半夏