【CMT&CHTV 文獻精粹】

        導語：本文解讀了一項針對非ST段抬高型急性冠脈綜合征老年患者的個體患者數據薈萃分析，深入探討了侵入性治療與保守治療策略的臨床效果，為臨床決策提供了寶貴的科學依據，並對改善老年患者的治療結果具有重要意義。

        心血管疾病作為全球主要死因之一，其管理策略的優化始終是醫學研究的重點。特別是在老年人群中，非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)的診治更是充滿挑戰。這部分患者往往因為年齡、合並症及出血風險等因素，未能得到及時和規範的冠脈造影和血運重建治療。盡管現有的國際治療指南推薦對高風險NSTEACS患者進行冠脈造影和必要時的血運重建，但針對老年患者的證據基礎相對薄弱，臨床實踐中對於是否采取侵入性治療策略存在較大爭議。

        2024年4月，《Eur Heart J》雜誌發表了一篇題為《Invasive vs. conservative management of older patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: individual patient data meta-analysis》的文章，為老年NSTEACS患者的臨床管理提供更明確的指導。

        研究方法

        本研究是一項個體患者數據的薈萃分析(individual patient data meta-analysis)，旨在評估常規侵入性與保守治療策略在老年NSTEACS患者中的療效差異。研究納入了六項隨機對照試驗，涉及1479名參與者，其中736名被分配到侵入性管理組，743名被分配到保守管理組。侵入性管理包括在72小時內進行冠脈造影，必要時進行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)，而保守管理則僅包括根據臨床指征進行的藥物治療和選擇性冠脈造影。

        研究結果

        侵入性與保守治療的總體比較

        本研究的核心發現在於對老年NSTEACS患者采取侵入性治療策略與保守治療策略的比較。在1年的隨訪期間，侵入性管理組的主要終點事件(全因死亡率和心肌梗死的複合終點)發生率為24.5%，而保守管理組為28.9%。盡管侵入性治療組的結果較好，但這一差異並未達到統計學意義(風險比HR0.87，95%CI0.63–1.22;P= 0.43)，提示在總體人群中，侵入性治療策略並沒有顯著降低主要終點事件的風險。

        心肌梗死風險的顯著降低

        然而，當單獨考慮心肌梗死這一終點時，侵入性治療組的優勢變得顯著。侵入性管理組心肌梗死的發生率為12.2%，顯著低於保守管理組的19.1%(HR0.62，95%CI0.44–0.87;P= 0.006)。這一結果表明，侵入性治療策略在預防心肌梗死方麵具有明確的益處，對於減少老年患者的心髒事件具有重要價值。

        緊急血運重建需求的減少

        另一個顯著的發現是侵入性治療策略減少了緊急血運重建的需求。在侵入性管理組中，需要緊急血運重建的患者比例為6.7%，遠低於保守管理組的13.3%(HR0.41，95%CI0.18–0.95;P= 0.037)。這表明侵入性治療策略不僅能夠減少心肌梗死的風險，還能降低因NSTEACS導致的緊急醫療需求，這對於改善患者的長期預後和生活質量具有重要意義。

        對全因死亡率的影響

        盡管侵入性治療策略在心肌梗死和緊急血運重建方麵顯示出優勢，但在全因死亡率方麵並未觀察到顯著差異(HR1.03，95%CI0.69–1.53;P= 0.90)。這可能與研究的短期隨訪時間有關，也提示我們對於侵入性治療在改善老年NSTEACS患者生存率方麵的長期效益仍需進一步研究。

        總結

        相較於以往的研究，本文的獨特價值在於其采用了個體患者數據的薈萃分析方法，提高了研究的統計效能，並且涵蓋了老年NSTEACS患者的廣泛特征，包括年齡、性別、糖尿病狀態、既往PCI史以及肌鈣蛋白水平等，為臨床決策提供了更為精確的證據。此外，研究結果強調了在老年人群中，侵入性治療策略在減少心肌梗死和緊急血運重建需求方麵的潛在益處，為老年NSTEACS患者的治療提供了新的視角。

        參考文獻：

        Kotanidis CP, Mills GB, Bendz B, et al. Invasive vs. conservative management of older patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: individual patient data meta-analysis[J]. Eur Heart J. 2024 Apr 10:ehae151. doi: 10.1093/eurheartj/ehae151.

        編輯：連翹

        二審：清揚

        三審：碧泉

        排版：半夏