近60年來，對心血管疾病危險因素的綜合控製取得了顯著成效。然而，對於心血管病、2型糖尿病和代謝綜合征患者，在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓、血糖等傳統危險因素控製達標後，患者大血管事件（心肌梗死、腦卒中）以及微血管事件（視網膜病變、腎髒病變及周圍神經病變）發生率仍然較高，統稱為心血管剩留風險。因此，在控製傳統危險因素的同時，對心血管剩留風險進行幹預和管理，有望進一步降低心血管事件。

　　為提高國內廣大臨床醫生對心血管剩留風險的重視，以及推動臨床實踐中對其的規範化管理，中華醫學會心血管病分會循證醫學評論專家組,製定並頒布本共識文件。

　　1．心血管事件風險和心血管事件剩留風險概念

　　大血管事件風險：指心肌梗死、腦卒中及心血管死亡風險。

　　微血管事件風險：指糖尿病腎病、視網膜病變及周圍神經病變等風險。

　　廣義心血管事件剩留風險：指目前循證為指導的治療後（包括治療確立的危險因素如不健康生活方式、血脂異常、高血壓、高血糖和肥胖，以及新的危險因素），仍然發生的大血管、微血管事件風險。

　　狹義心血管事件剩留風險：指目前循證為指導的治療後，仍然發生的與血脂異常有關的大血管、微血管事件風險。

　　2．血脂相關性剩留風險存在的證據

　　高膽固醇血症是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一，近年來，一係列大型臨床試驗證實，他汀類藥物通過降低LDL-C，以及抗炎、保護內皮等作用，顯著降低了心血管事件發生率，在心血管疾病的一級和二級預防中起到了非常重要的作用。然而，臨床試驗的結果同樣顯示，在使用他汀類藥物的患者中，即使LDL-C達標，心血管剩留風險仍然較高。

　　最新的膽固醇治療試驗（Cholesterol Treatment Trial，CTT）彙萃分析顯示（包括25個他汀研究，155,613名患者。此次分析的25個他汀研究既有安慰劑對照研究，又有活性藥物對照）：LDL-C每降低1mmol/L，冠脈事件可減少23％(相對發生率)，但仍有77％(相對發生率)的冠脈事件剩留風險。不論治療組或對照組，糖尿病患者主要血管事件發生率均顯著高於非糖尿病患者，且糖尿病患者的高心血管剩留風險更為突出¹。他汀對控製2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。

　　治療新靶點研究（Treating to New Targets，TNT）顯示，與LDL-C降至101mg/dl組比較, 阿托伐他汀80mg/d治療，LDL-C降至77mg/dl組，其冠脈事件進一步降低22％ （相對發生率），但仍有78％（相對發生率）的冠脈事件剩留風險。就絕對發生率而言，冠脈事件由10.9％降至8.7％，但仍剩留8.7％的冠脈事件發生風險²。這表明即使強化他汀治療，冠脈事件剩留風險仍較高。

　　Steno-2研究對2型糖尿病患者進行全麵強化幹預，包括口服降糖藥物、抗高血壓藥物、降脂藥物及飲食和生活方式改變，平均隨訪13.3年，與常規治療組比較，其心血管事件降低53％（相對百分率），但仍有47％（相對百分率）的心血管事件剩留風險，且25％發生腎病，55％周圍神經病變進展，51％視網膜病變進展，研究同時表明，強化治療策略未能防止患者微血管病變發生或進展，2型糖尿病患者微血管風險同樣是巨大挑戰³。

　　3.血脂相關性剩留風險與致動脈粥硬化性血脂異常

　　血脂異常的心血管危險除了與LDL-C相關之外，還與高甘油三酯（TG）水平，以及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）相關。在2型糖尿病和代謝綜合征患者中，高TG和低HDLc常伴隨存在，這種特征的血脂異常被稱為致動脈粥硬化性血脂異常，是他汀類藥物降低LDL-C後，心血管剩留風險中的重要因素。

　　3.1致動脈粥樣硬化血脂異常的作用機製

　　致動脈粥樣硬化性血脂異常是一種常見的血脂異常，以甘油三酯和小而密的LDL升高及HDL-C下降為特征。而高甘油三酯是致動脈粥樣硬化性血脂異常病理生理機製中的核心因素。

　　高甘油三酯血症致動脈粥樣硬化可能與小而密LDL（sLDL）增多、極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒增加、乳糜微粒殘粒增加以及HDL-C降低，凝血纖溶係統改變等因素有關。當TG＞1.70mmol/L時，具有較強致動脈粥樣硬化作用的sLDL水平升高；而大顆粒HDL含量減少，具有抗動脈粥樣硬化作用的HDL成熟代謝過程受阻。sLDL難被LDL受體識別，經正常途徑清除不充分，且sLDL易被氧化成具有內皮毒性的oxLDL，優先被巨噬細胞吞噬變為泡沫細胞，構成動脈粥樣的脂質條紋和斑塊的脂質核心。因此，如果循環中的LDL主要由小而密顆粒組成，冠心病的風險就會升高。高甘油三酯血症的本質是體內sLDL增加、極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒和/或乳糜微粒殘粒增加。

　　斯坦福5城市項目（The Stanford Five City Project）是一項評估心血管疾病危險因素社區健康教育的長期研究。資料來源於針對124對匹配良好的CHD及非CHD患者的病例對照分析，應用梯度凝膠電泳測定LDL顆粒直徑。結果發現，CHD患者的LDL顆粒直徑比非CHD患者的小，隨著LDL顆粒直徑減小，CHD患者人數逐漸增加。即使在包括吸煙、非HDL-C、收縮壓、TG、HDL-C及BMI等變量的逐步條件性邏輯回歸模型中，LDL顆粒大小仍具有較高的統計學顯著性，LDL顆粒直徑是CHD風險的有效監測因子。

　　TG增高與糖尿病患者微血管並發症的發病風險之間也存在密切關係。研究表明，TG增高可能是視網膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網膜病變的重要致病因素，且視網膜病變嚴重程度與TG水平呈正相關。同時，TG和富含TG的VLDL可促進白蛋白尿進展，高TG與2型糖尿病患者發生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的風險獨立相關，TG/HDL-C比值升高與MAU進展獨立相關。此外，高TG與自主神經病變也顯著相關。

　　3.2致動脈粥樣硬化血脂異常的臨床證據

　　膽固醇和複發事件（Cholesterol And Recurrent Events，CARE）和普伐他汀對缺血性疾病的長期幹預（Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease，LIPID）合並分析表明，高TG是他汀治療病人發生心血管事件的危險因素。提示高TG是心血管剩留風險的重要因素之一。PROVE IT-TIMI 22研究顯示，即使他汀治療使LDL-C得到最佳控製（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）的患者發生主要心血管事件的風險仍較TG<2.26mmol/L的患者增加27％。因此，他汀時代的病人仍剩留較高心血管事件風險，TG水平升高是其重要因素之一。

　　甘油三酯與冠心病風險的薈萃分析顯示：根據TG水平將患者分為低、中、高三組，其中高甘油三酯水平組較低甘油三酯水平組的心血管事件發生率顯著增高，其危險比為1.72。

　　血HDL-C水平可能也是與血脂異常相關的大血管事件剩留風險的重要因素之一。TNT研究顯示在LDL-C水平<70mg/dl的患者中，HDL-C水平≥55mg/dL者與HDL-C水平<37mg/dL者相比，其心血管事件發生率減少39％(HR:0.61，95％CI:0.38-0.97)。在日本進行的有近50,000名患者參加，用常規劑量辛伐他汀治療隨訪6年的研究結果表明:  CHD事件與HDL-C水平呈負相關，他汀類藥物治療不能降低因低HDL-C帶來的CHD危險，而且這一發現在其他大規模他汀試驗中也得到證實。

　　ACCORD血脂研究發現，單用他汀治療組中，合並高TG低HDL-C（TG≥204mg/dl,HDL-C≤34mg/dl）的患者主要終點事件的發生率為17.32％，而其他患者的主要終點事件的發生率僅為10.11％。PROCAM研究事後分析發現，當LDL-C<100mg/dl時，低HDL-C和/或高TG（HDL-C<45mg/dl,TG>150mg/dl）患者的心梗風險明顯增加（OR=5.0，95％CI 3.0-8.5）。

　　3.3 致動脈粥樣硬化血脂異常的流行病學

　　高TG(>150mg/dl或1.7mmol/l)很普遍，影響著50％既往有心血管疾病的成人患者。在美國，大約2/3接受他汀類藥物治療控製LDL-C水平的冠心病（或冠心病等危症）患者伴有低HDL-C水平（男性<40 mg/dl或1.0mmol/l ，女性<50 mg/dl或1.3mmol/l），即使LDL-C≤ 70 mg/dL，這一現象仍然非常普遍。中國上海的一項研究表明：冠脈動脈粥樣硬化病變和冠心病患者低HDL-C水平的患病率是38.81％,。

　　此外，中國冠心病患者中，糖尿病患病率高，2005年對52家醫院的3513例冠心病患者的調查發現，冠心病住院患者中，糖尿病及糖代謝異常患病率為76.9％⁴。以糖尿病，高TG血症，低HDL血症為組合的代謝綜合征明顯增加了冠心病的發病風險。因此，結合剩留風險現狀與我國人群特點，在使用他汀類藥物降低LDL-C的同時，也應充分重視對其他血脂譜異常，如高TG血症，低HDL-C水平為特征的致動脈粥樣硬化性血脂異常的幹預。