2012年8月，歐洲心髒病學會（ESC）新公布的《ST段抬高型心肌梗死（STEMI）處理指南》（簡稱《指南》）特別強調ACS處理的時間窗，在上一期院前急救欄目中，介紹了如何在10 min之內盡快識別及處理急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者。本期，我們將通過STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩個病例來學習應如何快速處理ACS。

　　病案1：STEMI的急診處置

　　患者女性，68歲，因為持續胸痛3小時伴呼吸困難，於8：40至社區衛生服務中心就診。

　　重點病史詢問

　　患者休息時發作胸痛，為壓迫性悶痛，無放射，伴呼吸困難，無反酸。患者有高血壓和高脂血症病史，無心肌梗死和糖尿病病史，入院時距離症狀開始已3小時。雖病史采集時一定要問診溶栓及冠狀動脈介入術（PCI）的禁忌證，但此時暫不急於詢問，不可一味地為獲得完整的病史資料而延誤緊急處理。

　　重點體格檢查

　　患者體溫為36.5 ℃，雙上肢血壓均為170/80 mmHg，心率為115 次/分，呼吸30 次/分。心界不大，第一心音（S1）減低，肺動脈瓣第二心音（P2）＞主動脈瓣第二心音（A2），心髒各瓣膜區未聞及雜音；雙肺可聞及濕音，腹部及神經係統檢查未見異常。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據患者胸痛時間＞30分可排除心絞痛；疼痛為悶痛且雙上肢血壓一致，主動脈夾層可能性不大；無紫紺和低血壓可基本排除大塊肺栓塞；無呼吸音消失可排除大麵積氣胸；此外也無心包炎、心肌炎或食道反流的相關症狀和體征。

　　急診處置

　　此時可立即檢查心電圖（圖1a），結果顯示前壁導聯的ST段抬高、下壁導聯的ST段壓低，考慮其為急性STEMI，故加做右室和後壁導聯的心電圖（圖1b）。

　　完成心電圖3 min後，心電監測顯示出現室顫（圖1c），患者意識喪失，立即給予電除顫。

　　除顫後患者心跳恢複，補充詢問病史，患者無抗血小板或抗凝治療的禁忌證，立即開始初始治療（圖1）。盡快決定患者需介入治療還是溶栓治療，並用救護車將其轉運到可給予其相應治療的醫院。針對此患者，可盡量爭取在90 min內行PCI治療；若無法做到這一點，則須在30 min內給予其溶栓治療。

　　經驗與教訓

　　在此案例中，對患者進行心電監測並及時給予電除顫挽救了其生命。這正如2012年ESC《指南》所說，在相應的場所應保證有相應措施，能盡可能地隨時滿足為患者進行電除顫和心肺複蘇（CPR）的需要；對於懷疑有心肌梗死的患者應進行持續的心電監測，此點全科醫生尤須注意。

　　病案2：NSTEMI的急診處置

　　患者男性，81歲，因反複胸部不適6個月，持續胸悶5小時於21：10至社區衛生服務中心就診。就診1天前患者曾反複發作胸悶6~7次，每次持續時間＜10 min。

　　重點病史詢問

　　問診後發現，患者於勞累時發病，僅訴胸悶不適，不向周圍放射，無其他伴隨症狀。患者有高血壓、糖尿病和高脂血症病史。症狀出現已5小時。

　　重點體格檢查

　　查體：體溫為36.0 ℃，雙上肢血壓均為145/65 mmHg，心率為65 次/分，呼吸為14 次/分；A2＞P2，心髒各瓣膜區未聞及雜音；雙肺無濕音，腹部及神經係統檢查未見異常。本患者除血壓稍高，無其他特別體征提示患者情況危急。

　　診斷和鑒別診斷

　　快速進行鑒別診斷，考慮患者1天前的症狀似心絞痛表現。此次就診時患者已胸悶5小時，可排除心絞痛；根據患者胸悶性質及其雙上肢血壓相等，考慮主動脈夾層可能性不大。

　　急診處置

　　患者症狀已持續出現5小時，應立即描記心電圖。心電圖顯示胸前導聯的ST段持續壓低（圖2a及b），且其持續胸悶5小時，故考慮患者為急性NSTEMI。

　　因老年人常常病史敘述不清，常常將間歇性的症狀誤認為持續性症狀，當對心絞痛和心肌梗死鑒別不清時，可檢測心肌肌鈣蛋白協助診斷。但此檢查結果並非可立即獲得的，故抽血後應立即開始下一步處置。

　　NSTEMI的治療以穩定斑塊、維持冠狀動脈開通為主，故須特別注意抗血小板、抗凝及抗缺血治療。

　　初始治療開始後即可進行ACS危險度評估（即GRACE危險評分，可通過網站http://outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html計算GRACE評分，判斷該患者的ACS危險高低；通過輸入患者年齡、心率、血壓、血肌酐水平、心衰程度、是否有心跳驟停、ST段是否抬高、心肌損傷標誌物是否增高等資料評估患者的院內死亡率和發病6個月內死亡率）。對於低危患者，不建議進行介入性治療；對於中高危患者，在適當時機可進行介入治療（圖2）。

　　經驗與教訓

　　在此案例中，患者就診時已有很長時間的院前延誤。其診治的難點在於症狀不典型，且無相應可引起醫生警惕的嚴重體征，這易造成ACS的漏診。美國的一項大規模研究顯示，無胸痛等典型症狀者的院前延誤時間為7.9小時，有胸痛等典型症狀者的院前延誤時間為5.3小時；而＞75歲、女性、有糖尿病或心力衰竭病史者更不易出現典型症狀，故對此人群一定要引起全科醫生的充分關注。