病曆介紹

　　患者男，25歲，因“高處墜落傷20小時”於2010年10月4日入院。患者自5米處墜落，無意識障礙、胸悶胸痛、呼吸困難、頭暈頭痛、惡心嘔吐及發熱等症狀，於當地醫院接受急救處理（具體不詳），10月4日10時57分就診收入重症醫學科。患者既往體健，有吸煙、飲酒史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。

　　體格檢查

　　脈搏105 次/分，呼吸26次/分，血壓119/65 mmHg。平車推入病房，表情痛苦，神誌清楚，對答切題，查體欠合作。顏麵部見紫色瘀斑，腫脹明顯，以右顴弓處為重，雙眼瞼腫脹，右側外耳道見血性分泌物（幹涸），雙鼻孔可見血痂，口鼻部腫脹。雙肺、心髒及腹部查體未見異常。生理反射正常，病理反射未引出。

　　實驗室及輔助檢查

　　血白細胞（WBC）13.14×109/L，中性粒細胞（N）81.6%。D-二聚體6078 ng/ml。肌酸激酶（CK）10200 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）835 U/L。

　　心電圖提示竇性心動過速，見異常Q波（廣泛前壁）、ST段抬高（廣泛前壁）（圖1）。心髒超聲見節段性室壁運動異常，三尖瓣反流（中量），左心收縮功能減退（中度），射血分數（EF）為36%。X線片和頭顱CT顯示多發骨折。腹部B超提示肝周少量積液。

　　入院診斷

　　高處墜落傷（頭麵部外傷、四肢多發傷、多處軟組織挫傷）；急性廣泛前壁心肌梗死（心梗）。

　　治療經過

　　入院後考慮患者存在顱腦外傷及多發骨折，且已超過緊急開通血管治療的時間窗，故決定擇期行手術治療。嚴密監測各項指標，未行抗栓治療。予以藥物治療阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）係統，抑製心室重構、控製心衰。10月22日（傷後19天）ECT心肌斷層顯像中左室心尖部及廣泛前壁見放射性分布稀疏缺損區。

　　10月27日（傷後24天），患者常規接受冠脈造影（圖2）及經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），右冠指引導管到達左冠脈開口處。PILOT導絲試探數次後通過左前降支近端閉塞病變至遠端，造影未見血管顯影。以Ryujin plus球囊2.5×20 mm序貫擴張左前降支近中段，重複造影血管顯影不佳，遠端血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級為0～1級，送抽吸導管至中段，反複抽吸5次，可見白色碎片，重複造影血管情況無改善，再以10～18 atm擴張左前降支，遠端血流有改善。冠脈內注射尿激酶25萬U，注射過程10分鍾，患者無不適，注射後複查造影無改善。冠脈內注射替羅非班後靜脈內持續泵入。複查造影見左前降支近段99%局限性狹窄，中遠段均勻狹窄70%～80%，未見斑塊。考慮為左前降支內彌漫性血栓，部分已開始機化，須繼續抗栓治療。故給予低分子量肝素（4000 AxaIU q12h）、阿司匹林（100 mg qd）、氯吡格雷（75 mg qd）、卡維地洛（25 mg bid）治療19天。

　　11月15日（傷後43天）患者接受冠脈造影複查及經皮冠狀動脈介入術（PCI）。造影見原狹窄的左前降支中遠段已基本恢複正常，近中段局限性狹窄約90%，遠端血流通暢，TIMI 分級3級。置入BMW導絲順利通過狹窄部位，沿導絲放入血管內超聲（IVUS）導管，檢查整個冠脈未見動脈粥樣硬化及嚴重內膜增生，管腔均勻光滑，狹窄處可見內膜撕裂。根據上述結果決定在狹窄局部放置一枚支架，送入TiTAN 4.0×13 mm支架，以20 atm壓力釋放，造影顯示支架位置及膨脹良好，複查IVUS見支架貼壁良好，未見殘餘狹窄。造影見遠端血管通暢（圖3）。退出導絲，行左室造影見左室擴大，前壁及心尖部活動明顯減弱，可見心尖部室壁瘤（圖4），下後壁心肌運動正常。

　　11月21日（傷後49天）患者出院，一般活動無明顯不適，血壓及心率平穩。

　　診治體會

　　TMI早期識別存在困難

　　胸部外力致外傷性心肌梗死（TMI）非常少見。早期診斷存在困難：① 通過症狀、體征、實驗室檢查及心電圖難以區分TMI與心肌挫傷；② 早期診斷思路常被外傷後胸部軟組織挫傷或骨折所致疼痛等不適幹擾；③ 敘述病史時患者常有頭麵部外傷甚至意識障礙，很難表述急性心梗胸痛症狀的特點。因此，醫生接診胸部外傷患者時很難想到TMI。由於TMI多見於急診，從心梗分類和急診處置角度，提出急性外傷性心肌梗死（ATMI）的名稱更適用於臨床早期診斷分類及搶救。

　　臨床處理原則及預後

　　臨床中對TMI的處理應遵循以下原則。

　　1. 對於外傷程度輕，無明顯骨折、顱腦外傷和其他髒器損傷的患者，采用內科急性心梗方案盡早標準化治療。

　　2. 對外傷程度重者，應優先根據創傷後外科處理原則治療，同時注意防治心梗後並發症。出現以下情況者應入住重症醫學科，行嚴密監護，考慮擇期介入手術：① 危及生命的多發傷、多部位骨折；② 顱腦外傷並實質出血；③ 胸腹髒器活動性出血損傷；④ 嚴重凝血障礙；⑤ 創傷及並發症伴生命體征難以穩定。有條件時對上述患者也可在外科手術幹預的同時考慮行急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

　　3. 加強治療。對外傷手術後或接受保守治療的患者，在保證全身血流灌注前提下，應重點對心功能進行動態評估（本例中心電圖及超聲心動圖的動態變化見圖5和C5版圖6），通過限製液體入量、阻斷RAS係統、抑製心室重構改善心功能。預防外傷後繼發感染、控製肺靜水壓、維持內環境穩態、合理調節血管活性藥物維持循環血壓穩定以及調節適合的呼吸機參數等，均是對症支持治療的重要細節。

　　4. 把握介入治療的時機。急診進行冠脈內溶栓或PTCA仍是TMI的首選治療策略。由於支架置入過程的肝素化及術後抗凝治療，因此要除外顱腦、胸腹髒器活動性出血，對TMI介入手術適應證的把握應更嚴格。

　　預後方麵，有資料表明，TMI患者會出現心室擴大、心功能異常，但通過治療心功能有明顯改善。本例在介入治療後心功能亦明顯好轉。TMI多發生於既往身體相對健康者，且中青年較多，因此，相對於急性心梗，其近期和遠期預後均較好。

[未完待續，接《傷“心”的外傷2》]