[接《傷“心”的外傷1》]

　　10月4日

　　節段性室壁運動異常，三尖瓣反流（中量），左心收縮功能減退（中度），射血分數（EF）36%。

　　10月18日

　　心包積液（中量），節段性室壁運動異常，左室增大，二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少～中量），左室舒張功能減低，左心收縮功能減退（中～重度），EF 35%。

　　10月21日

　　節段性室壁運動異常，左室增大，二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少～中量），左室舒張功能減低，左心收縮功能減退（中～重度），EF 34%。

　　10月26日

　　心包積液（少量），節段性室壁運動異常，左室增大，二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少～中量），左室舒張功能減低，左心收縮功能減退（中～重度），EF 34%。

　　10月28日

　　節段性室壁運動異常，左室心尖部室壁瘤，左心增大，二尖瓣、三尖瓣反流（少量），左心收縮功能減退（中～重度），心包積液（微量），EF 34%。

　　11月5日

　　節段性室壁運動異常，左室心尖部室壁瘤，左心增大，二尖瓣、三尖瓣反流（少量），左室舒張功能減低，左心收縮功能減退（中～重度），EF 35%。

　　圖6 超聲心動圖動態監測結果

　　專家意見

　　TMI少見但致死率高

　　方唯一教授 外傷性心肌梗死（TMI）指既往健康或無明顯心肌缺血症狀者在創傷後出現心電圖異常和心肌血清酶學或心肌肌鈣蛋白升高，並符合急性心肌梗死（AMI）動態演變的疾病。TMI為心髒創傷罕見並發症，在心髒創傷中發生率僅為5%～9%，死亡率則高達69%。

　　周玉傑教授、楊士偉副教授 TMI罕見但致死性高，對該病的理解主要來自一些散在病例報告。克裏斯坦森（Christensen）等檢索1974年～2006年發表的65篇相關文獻共發現77例TMI。既往我們[Heart Lung 2012，41（3）：294]也曾報告1例冠脈造影正常的陳舊性青年TMI病例，與該例類似。

　　張丹教授 TMI發病率低。在Christensen分析的77例TMI患者中，82%在45歲以下，僅有2.5%超過60歲；最常見原因為車禍傷；最易損傷的冠脈分支為靠近胸壁且垂直走行的左前降支（76%），其次分別為右冠脈（12%）和回旋支（6%）。

　　外傷後多機製可致冠脈損傷

　　周玉傑教授、楊士偉副教授 外傷嚴重程度與冠脈損傷程度無明確相關性。TMI可見於直接胸部撞擊傷，亦可見於低速交通事故。其主要發病機製是冠脈血管壁在剪切力作用下發生內膜撕裂、夾層及內膜下血腫，繼發血小板聚集和血栓形成，機製還包括冠脈破裂、心包血腫壓迫冠脈及冠脈閉塞性夾層，也可在既往已有斑塊的基礎上合並斑塊內出血。左前降支易受累的主要原因可能是由於其靠近胸骨並垂直走行，劇烈加減速的衝擊力造成內膜撕裂，尤其是近中段連接處。

　　張丹教授 Christensen分析的77例TMI中，有12例冠脈完好，說明其機製可能為血管痙攣或阻塞後再通（血栓自溶）；有31例冠脈梗阻者並未發現動脈硬化斑塊，提示外傷與冠脈阻塞間存在因果關係。

　　綜合多因素重視早期診斷

　　早期診斷存在困難，症狀常被掩蓋

　　方唯一教授 胸部創傷後的外傷性胸痛常較劇烈，會掩蓋缺血性胸痛，臨床易誤診。

　　張丹教授 本例中醫師分析了早期診斷TMI的困難。TMI發生與外傷嚴重程度不相關，由於在外傷尤其是外力作用於胸部的患者中，心肌缺血臨床症狀常被混雜症狀掩蓋，有必要進行全麵、動態心髒檢查，以免漏診和誤診。

　　病史采集注重細節，綜合檢查早期診斷

　　周建芳醫師、杜斌教授 提高早期診斷的準確性是亟待解決的臨床難題。

　　對創傷患者，明確創傷機製有助於判斷可能存在的器官和（或）組織損傷。須指出的是，在病史采集過程中，許多醫生未認識到了解受傷詳細過程的重要性，從而影響對病情的早期判斷。例如，對一例車禍患者，采集病史時應盡可能了解車禍發生的具體情況，患者當時所處的位置等細節。如係正麵撞擊引起車禍，患者為駕駛員，則方向盤對胸部的撞擊除可能致血氣胸外，還有主動脈夾層或撕裂、心肌損傷或心肌梗死（心梗）等可能。

　　另外，對多發創傷患者，不能單純根據患者主訴判斷可能的器官和（或）組織損傷。此時，某個部位引發的疼痛或不適有可能掩蓋其他部位創傷後的臨床表現。這在文獻中被稱為分散疼痛（distraction pain，distracted pain）。因此，須綜合體格檢查、實驗室和影像學檢查進行判斷。

　　對於本例，盡管了解墜落受傷的細節（如身體哪部分最先觸地）可能存在一定困難，但臨床醫生在病程早期即注意到心電圖和心肌酶的動態變化，並未造成誤診和漏診。

　　TMI的症狀易被骨折或軟組織損傷引起的疼痛所掩蓋。對於該類患者，應常規行心電圖和心髒超聲檢查，監測心肌酶變化，以做到早期診斷。心肌挫傷臨床表現可與心梗相似，必要時可通過冠脈造影、多排螺旋CT冠脈成像、心髒MRI檢查鑒別。

　　胸部外傷後重視心髒檢查，冠脈造影用於判斷血管損傷

　　方唯一教授 對胸部外傷患者應常規行心電圖檢查，心電圖異常者應進一步檢查心肌酶和肌鈣蛋白。但由於心髒挫傷常致心肌損傷，也會出現心電圖異常和心肌酶釋放，故最終確診仍須依據冠脈造影。近年有研究報告利用延遲顯像的MRI作為鑒別TMI與心髒挫傷的無創性工具。

　　該例正是TMI典型病例，提示對任何胸部疼痛（包括外傷性、自發性和誘發性）應積極行心電圖檢查以免漏診並發症或伴發症，必要時檢查心肌酶。

　　周玉傑教授、楊士偉副教授 早期識別和診斷TMI對及時選擇恰當的治療方案具有重要意義。冠脈造影是診斷血管損傷的最佳方法，經食道超聲和血管內超聲（IVUS）亦有助於診斷。在TMI患者中，冠脈造影完全正常者占15.8%，僅1支血管閉塞者占56.6%。對冠脈造影正常的TMI，最可能的解釋為血管痙攣或血栓自溶。

　　權衡髒器損傷情況，及早重建冠脈血運

　　周建芳醫師、杜斌教授 目前TMI治療各異，可能受以下因素影響。

　　1. AMI發生原因。目前以冠脈夾層導致心梗病例報告最多，而假性動脈瘤、動靜脈瘺、冠脈受壓、血栓形成、缺氧、休克等也可引起心肌缺血。不同機製所致心梗處理不同。如為休克引發心梗，應積極糾正休克，維持心髒灌注；若因缺氧和血管痙攣致病，可根據病情行適當氧療；對冠脈血栓形成者，及時行血管再通尤為重要。

　　2. 創傷嚴重程度。對存在顱腦損傷、實質髒器損傷合並嚴重出血或出血風險高的患者，如合並AMI，治療將存在矛盾。以本例為例，患者為左前降支阻塞，心髒收縮功能明顯下降，挽救心肌細胞、改善心髒功能非常重要。但在病程早期由於無法完全排除顱內出血，抗栓、溶栓治療風險大，且患者入院時已錯過經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）最佳治療時機，因此僅采取抑製心室重構、控製心衰等藥物治療。

　　根據相關病例報告治療經驗，如心梗為創傷引起，且冠脈造影證實存在血管阻塞，在盡快處理其他髒器損傷同時，應考慮血管再通治療。對出血風險小的患者可行經皮冠狀動脈介入術（PCI）或血栓抽吸術，術後如需抗凝可選擇肝素（可被魚精蛋白中和），適量下調抗血小板藥物劑量，同時密切監測血紅蛋白、紅細胞壓積、意識狀況；對出血風險高者可僅行PTCA。

　　周玉傑教授、楊士偉副教授 TMI最佳治療方案仍有爭議。個體化治療策略應基於臨床表現及造影結果。對某些患者，冠狀動脈旁路移植術（CABG）可獲得良好效果，但開胸手術在複合性外傷患者中常伴較高術後並發症風險。盡管外傷性血管損傷存在自愈可能，但部分可發展為動脈瘤或晚期冠脈閉塞，對此類患者行PCI治療也可能取得一定療效。亦有學者認為，隻要無進行性心肌缺血證據，保守治療不失為一種選擇。曾有研究者報告，TMI患者在接受藥物保守治療6個月後冠脈夾層自行愈合。我們認為，盡管外傷性冠脈夾層存在自愈可能，但對TMI患者，早期血運重建有助於預防心肌重構。

　　方唯一教授 TMI處理目前無指南可循，最有效手段是盡早開通閉塞冠脈。既往有溶栓治療成功個案，但創傷後出血風險使多數患者隻能接受保守治療。近年來，隨著介入治療發展，急診PCI成為首選治療方案，已有較多成功救治案例。由於TMI多見於年輕患者，通常預後優於冠心病心梗。但對胸部外傷嚴重或有複合傷者，外傷手術同期進行CABG也是較好的選擇。

　　張丹教授 對本例的處理值得借鑒。由於很大比例的TMI是由於內膜撕裂、夾層和內膜下血腫引起，溶栓治療可能會加重病情，此時PCI被認為是更優的冠脈血運重建方案。TMI的治療時機較單純AMI難以把握。有研究者曾報告1例TMI在早期PCI後10小時即出現大量顱內出血，因此，早期PCI治療指征宜嚴格。對外傷較重或有重要髒器損傷者，應首先治療髒器損傷，穩定生命體征和內環境，不可冒然行PCI，術中、術後抗栓治療可導致致死性出血並發症。

　　總之，TMI治療須個體化。臨床醫生選擇方案時應綜合考慮其他髒器損傷和全身狀況，優先處理危及生命的病情；同時須嚴格把握心髒介入手術適應證，正確評估重要髒器尤其是顱腦出血的風險，權衡利弊，不可顧此失彼。

　　本期討論專家（按姓氏拚音首字母排序）

　　上海交通大學附屬胸科醫院方唯一

　　重慶醫科大學附屬第一醫院張丹

　　北京協和醫院周建芳、杜斌首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑、楊士偉