1月6日，《中國醫學論壇報》刊登了《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）2010年最具影響力的10篇論文，其中包括循環領域的2項研究。

　　《循環周刊》特邀國內相關領域專家深層剖析研究背景，深度解讀研究結果，深入闡述研究啟示，以期讓您進一步理解緣何這2項研究榜上有名。此外，NEJM總編德拉森（Drazen）教授也將就年度研究評選情況進行總體介紹，並為中國醫生提供發表高質量論文的建議。

NEJM總編答記者問

年度研究如何評選？

　　Drazen教授：通常每年12月中旬，我和NEJM執行總編在回顧全年刊出研究的基礎上，評估這些研究對人們認識與治療疾病可能產生的長期影響，從而評選出年度研究。入選研究主要集中於新療法或生物學領域。

是否進行過縱向比較？

　　Drazen教授：2009年度研究中的半數屬於循環領域，但今年僅有2項研究入選。我們並未對某一領域入選研究的變化趨勢進行過縱向比較，因為我們相信，醫學進步通常需要數十年時間，而不在一朝一夕。

對中國學者有何建議？

　　Drazen教授：發表高質量研究沒有捷徑可循。發現重要問題，通過試驗找出解決方法，然後撰寫文章並投稿是我的最好建議，然而這一建議知易行難。（陳婕）

追根溯源、從頭說起：評點英國腔內動脈瘤修複術（EVAR）研究

解放軍總醫院 郭偉教授

EVAR研究結果簡介

英國腔內動脈瘤修複術（EVAR）研究結果顯示，接受腔內修複術與開腹修複術患者的30天手術死亡率分別為1.8%和4.3%。至隨訪結束時，兩組在任何原因所致死亡率方麵無顯著差異。腔內修複術組的移植物相關並發症發生率和再次幹預率較高，而且在隨機分組後長達8年的時間內都有新並發症發生，並因此產生了較高的總體費用。

關注發病增長、警惕隱形威脅

　　腹主動脈瘤是發生在腎動脈下腹主動脈的局限性永久性擴張，其發生與年齡、吸煙、血脂紊亂、高血壓和種族等多種因素有關。由於瘤體破裂之前通常沒有任何症狀，而破裂後死亡率高達85%以上，因此被稱為體內的“不定時炸彈”。

　　盡管沒有良好的流行病學調查，但事實上腹主動脈瘤在我國的發病率正逐年升高，這與人口老齡化和生活水平提高有關。在老年人群中，韓國發病率為2.8%，歐美地區約7%，腹主動脈瘤可謂影響老年人健康與生命的“隱形殺手”。

簡述術式利弊、期待循證證據

　　開放式手術是治療腹主動脈瘤的有效方式，但腹主動脈瘤多見於老年患者，此類患者通常有較多合並症而無法接受風險較高的手術，這正是近20年來學界致力於研究腹主動脈瘤EVAR技術的原因所在。

　　事實上，傳統外科手術與EVAR各有利弊。傳統手術的療效毋庸置疑，但巨大創傷和較高的手術風險也顯而易見。現有臨床數據表明，傳統手術的圍手術期死亡率為4%~9%。EVAR技術因微創和安全的特點使更多高危患者能夠接受治療，但該技術明顯受到解剖條件的限製，遠期結果也尚未明確。

　　在上述臨床現狀下，開展具有一級證據水平的關於腹主動脈瘤治療方法的循證醫學研究顯然是非常必要的。遺憾的是，迄今為止這方麵的高質量研究並不多，原因是這種臨床試驗的設計及實施非常複雜，影響結果的因素也非常多。

追溯原始研究、回顧差異結果

　　第一批關於腹主動脈瘤的隨機對照臨床試驗（RCT）為EVAR1、EVAR2和DREAM。

　　EVAR1和DREAM提出的命題是，對於傳統外科手術或EVAR均能治療的患者（全身狀況且病變解剖形態均良好），如何選擇手術方式。中期隨訪結果表明，EVAR較傳統外科手術的安全性更好、手術死亡率更低，上述結果在人們意料之中，也與很多回顧性研究結果相符，因此對於EVAR1的討論較少。

　　EVAR2提出的命題是，對於無法接受傳統外科手術的高危患者，選擇EVAR還是保守治療。中期隨訪結果表明，EVAR較保守治療能降低瘤體相關性死亡率，但兩者總死亡率無顯著差異，似乎意味著積極幹預高危腹主動脈瘤的意義並不大，這一結果大大出乎眾多專家的意料。

解析遠期結果、 指出研究方向

　　2010年5月，NEJM發表了EVAR1和EVAR2遠期隨訪結果，且被評為年度最具影響力的研究。

　　總體而言，這2項研究的遠期與中期結果並無太大出入。EVAR1依然支持EVAR較傳統外科手術的圍手術期死亡率更低，但在8年隨訪中，兩者總死亡率相同，且EVAR組移植物相關性並發症、再次幹預比率和花費更高。上述結果彰顯了EVAR的優缺點，但能否說明高危腹主動脈瘤不宜進行腔內修複呢？事實上，EVAR瘤體相關性死亡率降低本身說明了技術的有效性，但這種有效性卻因其他致死性病因而大打折扣。因此，研究更好的預測瘤體破裂的指標對治療時機和方法選擇可能有重要意義。

啟迪中國學者、思考未來發展

　　客觀而言，EVAR1和EVAR2的研究設計十分嚴謹，8年隨訪結果有很強的臨床指導意義，這種循證醫學的科研手段和作風值得我們認真學習。我們不缺乏臨床經驗，但缺乏原始創新和循證醫學思維，一味追求標新立異和浮躁的學術氛圍是臨床與科研的大敵。從另一角度而言，即使指南也無法完全指導個案診治，臨床實踐應充分考慮患者、醫生和設備三方麵條件，三者完美結合才能獲得良好療效。時至今日，更多專家仍認為EVAR更適於全身狀況較差的高危患者。

　　此外，醫學技術在不斷發展。EVAR1和EVAR2開展於1999-2004年間，時隔6年，技術與器材又發生了巨大變化，倘若再次進行試驗可能會得到不同結果。

　　EVAR試驗帶來了很多證據與啟示，但無法解答所有疑問，我們仍然需要進行長期、動態、客觀的研究與探索。

從技術解析到臨床實踐：評點主動脈經導管瓣膜置換（PARTNER）研究

複旦大學中山醫院葛均波、周達新教授

PARTNER研究結果簡介

對於有嚴重主動脈狹窄但不能接受手術的患者，1 年時經導管主動脈瓣置入術（TAVI）組全因死亡率為30.7%，標準治療組為50.7%。兩組複合終點發生率分別為42.5%和71.6%。在1 年時生存的患者中，TAVI 組心髒症狀發生率低於標準治療組（25.1%對58.0%）。此外，TAVI 組30天時嚴重卒中和嚴重血管並發症發生率較高。

研究價值闡述

　　雖然PARTNER研究樣本量較小（358例），但其結果已使人們清楚地認識了經導管主動脈瓣置入術（TAVI）的安全性和療效。

　　作為全球首項前瞻性、隨機對照、多中心隊列研究，PARTNER研究將為疾病治療提供重要證據。主要研究者萊昂（Leon）博士認為，對於無法進行外科手術的主動脈瓣狹窄患者，TAVI應作為標準化治療常規應用，且逐漸更新的治療器械有助於降低並發症發生率。此外，TAVI的治療價值更有賴於對生物瓣的耐用性評估，這需要對TAVI患者進行長期臨床隨訪（包括定期超聲檢查）。

術式優劣比較

　　外科瓣膜置換術技術成熟、療效確切，因此TAVI僅限於嚴重主動脈瓣鈣化狹窄和（或）關閉不全伴其他嚴重的心髒或非心髒疾病，且不宜接受傳統外科瓣膜置換術的“終末期”高危患者，不適用於單純不願接受外科瓣膜置換術的患者。此外，外科瓣膜置換術手術創傷大，需要體外循環、麻醉複蘇，儀器設備要求複雜，手術適應證較窄。而TAVI相對手術創傷小，不需要體外循環，患者術後恢複快。（注：TAVI示意圖見C2版）

　　拉紮爾（Lazar）教授指出，如何選擇TAVI患者非常重要，必須包含外科醫生的意見，EuroSCORE往往過高評估患者的死亡風險。對於預期生存期較長的主動脈瓣狹窄患者，不考慮予以TAVI（鑒於該手術30天卒中和血管事件的高發）。

TAVI技術解析

　　經皮帶瓣膜支架的發展已曆經三代。第一代為聚氨酯瓣膜；第二代為牛心包瓣膜；第三代的代表性產品為Cribier-Edward生物瓣（馬、牛心包製成）和CoreValve生物瓣（豬心包製成，附著於自膨鎳鈦支架）。TAVI的途徑有順行法和逆行法2種，技術均可行，但各有優缺點。

　　順行法為經靜脈穿刺房間隔經左心房-二尖瓣-左心室途徑。優點：①順血流方向經過房間隔和二尖瓣，易通過主動脈瓣，心髒搏動對支架瓣膜影響小，定位準確；②使用較大鞘管，可置入較大型號的瓣膜支架；③可用於伴嚴重周圍動脈粥樣硬化患者（在主動脈瓣鈣化患者中很常見），避免動脈並發症。缺點：①需要穿刺房間隔，操作較複雜，對導管技能要求高；②可能造成二尖瓣損傷；③因長期機械應力作用於支架及周圍組織回縮可能導致瓣周漏。

　　逆行法為穿刺股動脈經主動脈途徑，操作相對簡單，適用於伴主動脈瓣反流患者。自膨脹機械力可適應擴張的主動脈瓣環，允許放置更長的支架，能與主動脈瓣環、升主動脈更緊密鉚合而不易移位，但支架球囊常難以通過嚴重狹窄的主動脈瓣口而致手術失敗，且無法置入較大型號支架，易在嚴重動脈粥樣硬化患者中引起血栓栓塞。此外，該方法是否會發生遲發性主動脈破裂尚不明確。

　　另有一種非體外循環-心尖穿刺途徑，需在雜交（Hybrid）手術室中完成，放置臨時起搏器，通過胸部小切口-荷包-穿刺心尖-透視下將導絲順行置入主動脈-建立軌道-快速起搏及預擴主動脈瓣，經心尖置入人工主動脈瓣，相對較方便。

TAVI應用實踐

　　目前，全球已有超過2萬例患者接受了TAVI。我院於2010年10月3日完成一例TAVI並獲得成功，目前患者正在密切隨訪中。

　　由PARTNER研究可見，主動脈瓣膜疾病的介入治療前景遠大，為大批中國老年瓣膜病患者帶來了福音。值得指出的是，該技術操作較為繁瑣，球囊擴張瓣膜和瓣膜釋放時有可能導致嚴重鈣化的瓣膜碎片脫落導致腦梗死。然而，可以預言，隨著這一技術和器械的不斷發展完善，TAVI很快會成為治療主動脈瓣狹窄的主要手段。