2010年國內心外科領域成績斐然
冠心病
CABG還是PCI?
冠心病再血管化治療方法的選擇,一直是心髒內外科討論的話題。一方麵,外科全動脈化與微創手術不斷降低創傷程度、改善患者預後;另一方麵,內科藥物洗脫支架(DES)也突破了裸金屬支架的局限性,可降解支架已進入臨床試驗,顯露出應用前景。
研究 在治療技術突飛猛進、治療手段層出不窮的時代,SYNTAX(心髒外科與介入治療狹窄冠脈)試驗是首項真正公平有序地把外科的冠脈旁路移植術(CABG)與內科經皮冠脈介入術(PCI)進行對照研究的多中心隨機前瞻性臨床試驗,而SYNTAX評分則是把冠脈病變的複雜程度作最精細的量化。2010年第24屆歐洲心胸外科學會(EACTS)年會上公布了該研究的3年隨訪結果。
結果顯示,對於多支血管病變合並或不合並左主幹病變的患者,CABG較PCI再次血管化與主要心腦血管不良事件(MACCE)發生率較低(圖1-2),且該優勢隨SYNTAX評分增加而更加明顯,對於SYNTAX評分≥33分的患者,CABG組MACCE發生率顯著低於DES組(19.5%對34.1%,P<0.001)。對於冠心病合並糖尿病患者,兩組3年再次血管化發生率分別為12.9%對28.0%(P<0.0001),3年MACCE發生率分別為22.9% 對37.0%(P=0.002)。
上述結果表明,對於病變複雜(或合並糖尿病)的三支血管病變和左主幹病變,外科手術仍是首選冠脈血運重建方法。該研究5年隨訪結果將為冠心病再血管化治療給予更明確的指導。
指南 2010年,歐洲心髒病學會(ESC)、EACTS和歐洲心血管介入學會(EAPCI)聯合發布了歐洲冠狀動脈血運重建指南,該指南更加詳盡地闡述了冠脈血運重建策略、方法選擇、特殊情況處理、二級預防和隨訪等各方麵內容,並把SYNTAX研究結果納入其中。
冠脈血運重建外科新方法
冠脈血運重建的外科治療主要包括體外與非體外循環CABG、雜交技術及機器人輔助治療。
已有試驗(MASS Ⅲ)表明,與體外循環CABG相比,非體外循環CABG的遠期療效無明顯差別。對於高危患者,臨床前瞻性對照研究表明,上述兩種CABG方式1年血管通暢率無明顯差別。
中國醫學科學院阜外心血管病醫院學者報告了35例"一站式"雜交技術治療冠脈多支病變的病例,在不停跳狀態下經胸骨下端小切口行左乳內動脈(LIMA)至前降支(LAD)旁路移植術,(僅1例於PCI時因鈍緣支夾層轉為體外循環),術中即刻冠脈造影證實所有LIMA-LAD通暢,住院期間無出血、再次開胸、卒中、圍術期心梗、急性腎功能衰竭或死亡等並發症,術後平均(9±3)天出院。
斯裏瓦斯塔瓦(Srivastava)等報告了214例機器人輔助CABG,包括二支和三支血管病變,所有患者的手術均在心髒不停跳完全腔鏡輔助下完成,無手術死亡和術式轉變,目標血管再血管化率為1.4%。
中國人民解放軍總醫院高長青和上海交通大學附屬瑞金醫院趙強也分別報告了機器人輔助CABG的病例,均獲得滿意效果,無手術死亡,出院前冠脈CT血管造影(CTA)提示乳內動脈通暢率達99%。
心髒瓣膜病
微創心髒瓣膜外科處理二尖瓣病變
國內微創心髒瓣膜外科領域掀起了新浪潮,由於手術器械和技術的改進,開展該技術的單位越來越多, 多數采用肋間小切口,或輔以胸腔鏡,少數應用機器人,治療的病種主要為二尖瓣病變。
雖然目前尚無比較小切口與胸骨正中切口瓣膜手術的前瞻性臨床隨機對照研究,但長達10年的回顧性研究和回顧性對照研究表明,雖然小切口二尖瓣手術的體外循環時間和主動脈阻斷時間稍長於正中切口,兩組手術死亡率(0.17%對0.85%)、並發症發生率和遠期生存率無明顯差別(圖3),且小切口組輸血率、重症監護室(ICU)住院時間、總住院時間明顯短於正中切口組。上海複旦大學中山醫院王春生報告了220例微創心髒瓣膜手術,死亡率為0.6%。
經皮主動脈瓣置入術
在國外,經皮主動脈瓣置入術(TAVI)已開展得如火如荼,雖然目前適應證局限於主動脈瓣狹窄並屬外科高風險患者(歐洲心髒手術風險評分EuroScore≥6分),該技術將在今後5年內改變主動脈瓣疾病的治療模式,歐洲心髒病學會也製定了相應指南。
係統回顧研究和多中心臨床隨機前瞻性對照研究(PARTNER等)表明,TAVI的成功率為93%,手術死亡率為11.4%,與內科藥物治療相比,明顯提高了患者1年生存率(75.9%對62.4%,P<0.01,見圖4),經股動脈途徑1年生存率優於經心尖途徑。
可喜的是,2010年複旦大學附屬中山醫院葛均波和阜外心血管病醫院胡盛壽先後成功完成TAVI手術。
主動脈瓣成形術
主動脈瓣成形術仍是學術的難點和熱點。本屆EACTS年會上,德國學者報告了113例主動脈瓣葉替換術的臨床經驗,其中42例采用牛心包,72例采用馬心包,通過半圓形裁剪使自製瓣葉擬合自體主動脈瓣形態,隨後直接縫合至患者主動脈瓣的纖維環上,做到了真正的瓣膜無支架化。
這種跨瓣壓差小、無須術後抗凝的技術有望成為心髒外科醫師的新寵。
主動脈疾病
升主動脈
近年來,升主動脈帶瓣管道置換術一再被改良,但對於改良本托爾(Bentall)術最適帶瓣管道材料尚無統一意見。隨著證據的累積,生物瓣顯示出良好的持久性與血流動力學特性。盡管美國心髒病學會/美國心髒學會(ACC/AHA)指南仍主張對>65歲患者使用機械瓣,但巴尼特(Barnett)等證實,機械瓣膜亦存在形態衰壞。目前,在人造血管中使用的生物瓣包括支架生物瓣和無支架生物瓣,後者在血流動力學方麵較優,但技術複雜,未能被廣泛采用。
斯圖爾特(Stewart)等提出改良Bentall術,其主要技術在於使用3F主動脈生物瓣與人造血管(Valsava)重建主動脈根部。而瓣環與血管套分開縫合的方法放寬了對置入物尺寸的要求。
埃克斯坦(Eckstein)教授稱其為一種全新的、使用單一尺寸瓣膜匹配所有瓣環的方法,瓣葉間僅在竇管交界處通過縫合連接,空間大大富足方便冠脈移植。但該吻合方法穩定性欠佳,長期效果有待觀察。
主動脈瘤和夾層
對主動脈瘤和夾層的處理力求更加簡化,避免或縮短深低溫停循環時間,降低腦部並發症及由此引起的死亡。
福建醫科大學附屬協和醫院陳良萬等在開放修複Stanford A型(升主動脈受累)夾層時,應用主動脈弓三分叉支架替代弓部血管吻合,簡化了弓部手術,大大降低了深低溫停循環時間[平均(31.17±5.34)分鍾]。
上海交通大學附屬瑞金醫院王哲等應用雜交技術治療累及降主動脈的Stanford B型夾層分離,先行升主動脈至頭臂幹的旁路,或左頸總動脈與左鎖骨下動脈的旁路,再行腔內修複,完全或部分去主動脈弓,避免深低溫停循環,無手術死亡。
降主動脈
雖然降主動脈瘤腔內修複技術在2005年已被應用於臨床,但直到2010年才有全美國的統計結果。
貝勒(Baylor)醫學院的研究表明, 與外科開放手術相比,兩種技術死亡率均為2.3%,但腔內修複術的並發症降低60%,住院時間縮短1.3天。但麻省總院的報告顯示,腔內修複術的死亡率明顯低於開放手術(7.4%對18.5%,P<0.0001),5年生存率無明顯差別(53.4%和53.3%)。
本屆亞洲胸心血管外科醫師協會(ATCSA)年會上,雷施(Resch)教授介紹了兩種新的主動脈弓部病變腔內治療策略,即Chimney(煙囪)技術和Fenestrations(開窗)技術,預示著腔內治療將發展至更複雜的疾病治療。
有前景的療法
幹細胞治療
針對缺血性心髒病的幹細胞治療應用趨於廣泛,也有許多單中心隨機雙盲對照試驗結果陸續公布。雖然各中心報告結果存在一定分歧,但從總趨勢來看,無論是急性期或慢性期心肌缺血,幹細胞治療均可改善心肌灌注和心肌收縮功能。
當然,目前幹細胞治療領域存在一定問題:①各種組織、各種方式來源的幹細胞命名不規範、不嚴謹;②使用幹細胞的數量和方法無明確規範;③各中心一期及二期臨床試驗仍缺乏絕對說服力等。大規模隨機對照試驗呼之欲出,日益清晰的分子生物學機製也進一步指導著人們的實踐。
組織工程
目前幹細胞移植尚不足以修補大麵積心肌梗死,利用組織工程培植心肌塊或生物心髒成為下一目標。2008年,明尼蘇達大學泰勒(Taylor)等成功洗脫大鼠心髒心肌細胞,獲得其細胞外基質(ECM)支架,在其中植入新心肌細胞並予培養,再造了一顆大鼠心髒。雖然這顆心髒能跳動,但仍未達可移植標準。如此可喜的成績昭示著以相同方式培植人類器官將不再是夢想。
2010年5月,西班牙團隊對5顆人類心髒進行去細胞化。細胞洗脫過程還算順利,清除細胞的同時保留了瓣膜結構和血管網絡,但由於損壞嚴重而無法移植。無論如何,在供體器官相對缺乏的今天,組織工程學培植心髒仍顯示出良好的應用前景。
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