定義分類的新概念

　　新定義

急性心力衰竭（心衰）的更新定義為，心衰症狀和體征新發或再發，逐漸加重或迅速惡化而需要入院接受急診治療。這一更新定義包含了既往慢性心衰急性加重（慢性心衰急性失代償），這已成為歐美國家急性心衰的最常見類型。

　　新分類

　　相比歐洲心髒病學會（ESC）心衰指南、美國心髒病學會基金會/美國心髒學會（ACCF/AHA）按臨床類型分類和結合ACCF/AHA心衰階段劃分的急性心衰分類方法，筆者認為，2010年3月頒布的我國急性心衰診治指南分類方法似更實用。（表）

心髒重建的新思想

　　傳統觀點認為，初始心肌損害發生後，心衰病理過程被激發並自發進展，不可逆地發展為心衰並達終末階段。然而，近期許多研究觀察表明，如及時矯治基礎心血管病變並消除病因，優化藥物/器械治療，挽救存活心肌，抑製過度激活的神經內分泌狀態及適當處理合並症，可保存、恢複心肌功能，這就是心髒重建（cardiac reconstruction）的核心思想。

　　目前證實有效心髒重建方法針對的靶標主要為：

　　心肌損傷 部分患者可伴肌鈣蛋白水平升高。

　　冠心病和嚴重心肌缺血 有效的血運重建與患者臨床結局改善顯著相關。

　　存活心肌 臨床可用磁共振成像、超聲心動圖、藥物（如小劑量多巴酚丁胺）和運動試驗及放射性核素顯像等方法檢測部分存活但喪失功能的心肌；已證實及時血運重建和β受體阻滯劑可能使存活心肌 的功能得到恢複。

　　腎髒受損 急性心衰可伴腎功能受損，而嚴重腎功能損害也可誘發急性心衰（心腎綜合征），監測和改善腎功能很有必要；腎功能也是心衰預後的預測指標，但仍不清楚僅針對改善腎功能的治療方法是否改善患者臨床結局。

　　代謝等因素 近來也受到關注，能量代謝失衡也是心衰發生的病理生理機製之一。正性肌力藥反升高患者病死率，就是由於加重了心髒能量供需失衡。心髒代謝和能量可成為幹預靶標，但仍缺少有力證據。

預後判斷的新認識

　　心衰住院提示患者病情嚴重、預後不良

　　住院是心衰患者長期病程的重要轉折或標誌，患者出院後90天再住院率超過35%，1年內死亡率約25%~30%，住院每增加1次，死亡和再住院風險亦顯著升高。

　　心衰症狀和住院治療與臨床結局不相關

　　一些患者住院治療效果顯著，症狀緩解，出院後仍可短期再住院或死亡；而有些患者症狀嚴重，甚至為驟發肺水腫或慢性心衰急性失代償，出院後仍有心衰症狀和體征，卻可能長期生存。這提示醫生須經常對患者作動態評估和定期隨訪；關注整體狀況，除症狀體征外，還包括心髒及腔室大小、左心室射血分數、心功能分級、6分鍾步行測試等。近期，B型鈉尿肽/N末端鈉尿肽前體（BNP/NT-proBNP）被推薦，若治療後其降低水平未達30%~40%，提示效果欠佳和預後不良。

　　發病/入院時收縮壓與預後相關

　　研究表明，就心衰患者的住院病死率而言，發病/入院時收縮壓低於104 mmHg者達9.5%，介於105~114 mmHg、115~123 mmHg及124~131 mmHg者分別約為5.5%、4.5%和3.5%，而超過140 mmHg者則低於2.5%。

藥物治療的新進展

　　研究澄清既往質疑

　　奈西立肽 2005年，2項納入小樣本量研究的薈萃分析認為，該藥可能升高患者病死率和腎髒損害風險。新發ASEND-HF試驗表明，奈西立肽安全，還可能有助於緩解患者急性心衰症狀（如氣急），澄清了這一質疑。

　　袢利尿劑 觀察性研究曾提示，大劑量袢尿劑升高患者心衰和腎功能惡化風險；Cochrane係統評價認為持續優於間歇靜脈滴注給藥。新發布的DOSE試驗結果表明，持續或間歇靜脈滴注的療效和安全性相仿；但大劑量增加暫時性腎功能改變，未增加臨床事件（死亡、再住院等）。該試驗有助於消除上述2項疑問。

　　研究為藥效添新證

　　左西孟旦 既往研究表明，這一鈣增敏劑改善心功能同時不升高患者病死率。新研究還提示，該藥不激活交感神經係統；在急性心衰或急重症心血管病患者中，對病死率和冠脈事件的影響優於多巴酚丁胺或安慰劑。

　　多種藥物相關研究仍在繼續

　　CD-NP 為C型鈉尿肽（CNP）和D型鈉尿肽（DNP）嵌合物，具有CNP的靜脈擴張作用和DNP的利鈉利尿作用，可降低不良反應發生風險，在急性心衰中應用的初步研究正在進行。

　　鬆弛素（Relaxin） 是一種妊娠激素，具有強有力的擴血管作用。在急性心衰伴收縮壓升高患者中所作的Ⅱ期試驗證實，單劑relaxin即顯著改善氣急症狀。目前Ⅲ期試驗正在進行。

　　Istaroxime 通過刺激與心肌細胞結合的Na+-K+/ATP酶和升高肌漿網Ca2+/ATP酶2a的活性而產生正性肌力作用，無不良血流動力學影響。初步研究證實，該藥可升高收縮壓、減慢心率、改善舒張功能、降低肺毛細血管楔壓（PCWP）和改善心指數（CI），此作用似優於現有正性肌力藥，進一步研究正在進行。

　　腺苷受體拮抗劑 已證實具腎功能保護和輕度利尿作用。Rolofyline（腺苷A1受體拮抗劑）Ⅱ期試驗（PROTECT）結果為陽性，但pivotalⅢ期試驗主要和次要終點均為陰性。臨床價值有待進一步研究。

　　其他 腺苷調節劑acadesine、促腎上腺皮質激素釋放因子家族的一種肽類激素基團urocortini、心髒肌球蛋白激動劑等的研究均在進行中。

初步診治的新推薦

　　ACCF/AHA/美國內科醫師學會/美國心衰學會/國際心肺移植注冊協會（ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT）聯合頒布的2010晚期心衰治療和心髒移植共識給出了急性心衰初步診治的推薦意見。

　　● 充分認識急性心衰臨床表現多變性，應根據患者病史和體檢作出初步診斷，再根據實驗室、影像學和血流動力學檢查完善診斷。

　　● 識別急性心衰常見原因，鑒別可能失代償因素，製定合理治療方案。

　　● 評估患者血流動力學狀態，進行分類並予相應處理。

　　● 早期應用血管擴張劑。一項大樣本回顧性研究證實，急診給予患者血管擴張劑可降低其住院病死率，縮短住院時間。

　　● 心搏出量降低而不耐受血管擴張劑的患者，須接受正性肌力藥物和（或）機械輔助治療。

　　● 袢利尿劑是治療容量負荷過重的主要藥物，但需要注意激活神經內分泌的不利影響，宜選擇最低有效劑量，並據治療反應調整。

　　● 綜合平衡長期藥物治療方案，避免血流動力學紊亂。早期治療目標不僅為改善患者症狀、糾正血流動力學異常，還要最大程度減少靶器官損害。