武陽豐

　　由“慢性病代謝危險因素全球負擔合作小組”開展的成人心血管疾病危險因素全球變化趨勢研究收集了來自全球199個國家的資料，其研究結果近日於《柳葉刀》（Lancet）雜誌上公布。

　　該研究主要結果顯示，近30年來，平均BMI水平在幾乎所有國家中均呈明顯上升趨勢；平均收縮壓（SBP）水平無顯著變化，在高收入國家人群中顯著下降，在中等收入國家人群中基本持平，而在低收入國家人群中顯著上升；平均血清總膽固醇（TC）水平無顯著變化，除東亞、東南亞和太平洋地區有升高趨勢外，世界其他地區普遍呈下降趨勢。

　　了解危險因素走向 預測心血管疾病發展趨勢

　　《柳葉刀》雜誌重視該項研究的原因在於，高血壓和高膽固醇在心血管疾病傳統三大危險因素（高血壓、高膽固醇和吸煙）中占據其二，而超重和肥胖則是更上遊的危險因素，其不僅可通過升高血壓和膽固醇水平而引發心血管疾病，亦可通過增加糖尿病發病等其他環節增加心血管疾病發病和死亡風險，且更為重要的是，三者均為心血管疾病可變危險因素。

　　因此，了解上述三個重要心血管疾病危險因素的走向，不僅對於了解心血管疾病在全球的未來發展趨勢和演變有重要的直接參考意義，而且對於世界衛生組織（WHO）和世界各國製定心血管疾病防治規劃和相關政策具有重要參考價值。

　　科學審視 理性判斷研究結果

　　這三篇文章結論可信度如何呢？盡管三篇文章及配發的評論和編者按均試圖給讀者留下一個印象，即全球總體BMI都在上升，SBP在不同地區變化不同，TC則基本上呈下降趨勢，我們仍應對其進行科學的審視和判斷。

　　數據質量參差不齊

　　首先，該研究結果所依據的各國數據很不完整，如，很多國家樣本的年齡段不完整；超過100個國家缺少TC數據；僅1/5國家有TC時間序列數據，2/5國家有SBP和男性BMI時間序列數據，僅3/5國家有女性BMI時間序列數據等。

　　其次，該研究對於樣本抽樣方法和國家代表性無明確要求。

　　最後，對於原始測量方法和質量控製無要求，如，TC測量方法包括了酶法、化學法、混合法，甚至不知何種方法。

　　盡管研究者采用了許多複雜、先進的統計學方法減少上述因素的影響，但是否有效無從評價。

　　數據數量差異顯著

　　該研究所收集到的BMI、SBP和TC數據量相互間差異較大。BMI擁有960 個國家年和910萬研究對象的數據，SBP擁有786個國家年和540萬研究對象的數據，而TC則僅有321個國家年和300萬研究對象的數據。

　　表麵看上去，這些數據量很大，但平均下來，在199個國家中，28年間僅不足5年都有BMI數據，不足4年都有SBP數據，不足2年都有TC數據。

　　測量誤差不平均

　　BMI、SBP和TC的測量變異和質量控製難度一個比一個大。綜合來看，研究結果的誤差在三者之間很不一致，BMI研究誤差最小，結果最可靠，最易有統計學顯著性；TC研究誤差最大，研究結果最不可靠，也最不易有統計學顯著性。

　　因此，作者在分析TC時把全球劃分為7個地區，而不是如研究BMI和SBP劃分為21個地區。

　　事實上，從三篇文章的實際結果看，亦恰好僅BMI的全球平均變化趨勢具統計學顯著性。

　　趨勢差異須綜合分析

　　考慮到這些，對於阿南德（Anand）和優素福（Yusuf）兩位教授在評論中提出的尖銳質疑“為何在中等收入國家中，盡管BMI顯著增加，但血壓卻增加不多，而膽固醇甚至下降了？”就不難解釋了。

　　另外，BMI是血壓和血脂的共同上遊危險因素，為何BMI在全球普遍增加，卻不伴隨SBP和TC的普遍增加？SBP在高收入國家的顯著下降，可以由藥物治療等措施較普遍、高血壓控製工作較好來解釋，但TC出現較SBP更廣範圍的下降（但不顯著）恐怕隻能用資料少、數據質量差和誤差太大來解釋了。

　　鑒西方經驗 解國內現狀

　　這三篇文章的結果對於我國的心血管病防治工作有何意義呢？

　　我國處於東亞，屬於文中分類的中低收入國家。雖然上述研究未提供針對具體國家的數據，但據地域劃分判斷，我國在文中應屬於BMI、SBP和TC均上升的地區。

　　三大危險因素一路走“高”

　　我國並不需要參考該項研究資料才能得出結論，因為：第一，該研究對於我國的資料，特別是全國性資料，除BMI外收集很不全麵；第二，我國已有大量可靠的全國性調查資料，清楚地顯示高血壓、血脂異常和超重肥胖自上世紀80年代以來均顯著增加，且目前仍在快速上升。在上述關於BMI全球變化的文中也明確提到，“中國男性的BMI上升（速度）超過全球平均水平”。

　　總體來看，這三篇文章的結果與我國既往報道的資料基本上一致。

　　降壓、降脂、減重 一個都不能少

　　此次，三篇文章中報道的發達國家變化趨勢及其所揭示出的經驗和教訓非常值得我們借鑒。

　　資料顯示，在過去30年間，發達國家人群的血壓、血脂水平得到很好控製，且顯著降低。這得益於他們多年來對這兩個危險因素的高度重視和所開展的大量人群與高危策略並舉的防治行動，而BMI水平的不斷升高則恰好反映了他們多年來在製定防治策略和規劃時對肥胖和超重這樣的上遊危險因素不重視，特別是缺乏人群策略指導的全國性行動。這就提醒我們，不應犯同樣的錯誤，在抓住高血壓這個重點的同時，不應忽略肥胖和血脂異常以及控煙等多種危險因素的防治。

　　同時，這個現象也提示我們，在這三個危險因素中，高血壓最容易控製，肥胖最難。這與目前我們所掌握的藥物和非藥物手段對這三個危險因素的控製效力也是一致的。

　　因此，從可行性上來說，仍然應該把高血壓防治放在首位。同時應加快對肥胖等其他危險因素的研究，采取相應的防治措施，早日實現對多種危險因素的綜合控製。

　　降壓降脂 預防為本

　　發達國家雖然在高血壓和高血脂的防治方麵取得了成績，但尚不能算是成功，因為均值下降並不一定意味著患病率的下降。服藥可以使血壓水平或血脂水平降低，較吃藥前的風險會有明顯下降，但卻不能使其發病危險降至與其血壓血脂水平相當但卻從不吃藥者的發病水平。因此，最好的方法仍是預防，隻有讓血壓血脂不升高，才算是真正的成功。

　　同時，還要考慮取得成功所須付出的經濟代價。美國的高血壓藥物治療率達到50%以上，恐怕是其平均血壓下降的一個重要原因。而美國目前的醫療開支已達到其國內生產總值（GDP）的17%，難以為繼。因此，美國學者指出，用藥物降壓花費的1%開展全民限鹽運動，即可取得相同效果。

　　我國作為尚在發展中的中低收入國家，切不能效仿美國的“成功”模式，而必須開發效果好、成本低、簡單、易行的防治手段和模式。這樣才能做到防治行動長期、可持續，才能最終取得成功。(作者：北京大學公共衛生學院在讀博士 黃育北 北京大學公共衛生學院教授 中國喬治健康研究所所長 武陽豐)