2011年3月28日，美國心髒病學會（ACC）/美國心髒學會（AHA）對《2007版不穩定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)診療指南》進行了更新，並在線發表於《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）。指南修訂重點在於為抗血小板和抗凝治療提供更深入指導，下文是部分修訂建議的總結。

　　抗血小板及華法林治療

　　住院治療早期（主要修改建議）

　　● 在能耐受前提下，UA/NSTEMI患者應在入院後盡早並無限期使用阿司匹林（ASA）。（ⅠA）

　　● 對於ASA過敏或出現嚴重胃腸道不耐受的患者，可使用氯吡格雷（負荷劑量後繼以每日維持劑量）。（ⅠB）

　　● 對於初始選用侵入性治療策略的確診UA/NSTEMI中、高危患者，入院時應予以雙聯抗血小板治療（ⅠA），並在入院後立即予以ASA基礎上（ⅠA）加用以下1種抗血小板藥物：經皮冠脈介入（PCI）術前可選用氯吡格雷（ⅠB）或靜脈血小板糖蛋白（GP） Ⅱb/Ⅲa抑製劑（ⅠA，以埃替非巴肽或替羅非班為首選）；若PCI術前未使用，術中可選用氯吡格雷（ⅠA）、普拉格雷（B）或靜脈GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑（ⅠA）。

　　● 對於初始選用保守治療的UA/NSTEMI患者，入院後在予以ASA和抗凝治療的基礎上應盡早加用氯吡格雷（負荷劑量後繼以每日維持劑量），使用時間不應少於1個月，最好為1年。（ⅠB）

　　● 對於初始選用保守治療的UA/NSTEMI患者，若後期反複出現症狀/缺血、心衰（HF）或嚴重心律失常，則應予以診斷性血管造影（ⅠA），或在ASA和抗凝藥物治療的基礎上，於診斷性血管造影前加用靜脈 GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑[埃替非巴肽或替羅非班為首選（ⅠA）]或氯吡格雷[負荷劑量後繼以每日維持劑量（ⅠB）]。（ⅠC）

　　● 對於擬行PCI治療的UA/NSTEMI患者，推薦予以負荷劑量的噻吩吡啶類藥物，可選用以下1種給藥方案：PCI術前或術中盡早給予氯吡格雷300~600 mg；一旦患者冠脈解剖被明確並決定繼續進行PCI，則應在PCI術後1小時內盡早給予普拉格雷60 mg。（ⅠB）

　　● 噻吩吡啶類藥物給藥持續時間及劑量如下：接受PCI的UA/NSTEMI患者應持續使用氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d至少12個月（ⅠB）；若噻吩吡啶治療的出血風險大於預期獲益，則應考慮早期停藥（ⅠC）。

　　住院治療早期（主要新增建議）

　　● 對於缺血性事件低危（如TIMI風險評分≤2）或出血高危的UA/NSTEMI患者，若已經接受ASA和氯吡格雷治療，則不推薦上遊使用GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑。（ⅢB）

　　● 對於既往有卒中和（或）短暫性腦缺血發作（TIA）病史並擬行PCI治療的UA/NSTEMI患者，選用普拉格雷作為雙聯抗血小板治療藥物之一具有潛在危害。（ⅢB）

　　長期藥物治療及二級預防（主要新增建議）

　　● 對於接受藥物治療而未置入支架的UA/NSTEMI患者，應無限期使用ASA（75~162 mg/d），氯吡格雷（75 mg/d）至少使用1個月，最好為1年。（ⅠB）

　　● 對於恢複期的UA/NSTEMI患者，若因過敏或胃腸道不耐受（盡管已使用質子泵抑製劑等胃保護藥物）而出現ASA使用禁忌或不耐受，則應給予氯吡格雷75 mg/d（推薦）或噻氯匹定（在無禁忌證的情況下）。（ⅠA）

　　● 目前無證據支持雙嘧達莫的療效，所以不推薦該藥用於UA/NSTEMI後期患者的抗血小板治療。（ⅢB）

　　● 華法林與ASA和（或）噻氯匹定類藥物聯用會增加出血風險，尤其是胃腸道出血，醫患雙方應注意，並積極尋找出血證據的醫學評估指標。（ⅠA）

　　血小板和抗凝治療額外管理

　　住院治療早期（主要修改建議）

　　● 對於初始選用保守治療策略的UA/NSTEMI患者，若無後續診斷性血管造影指征（反複性症狀/缺血、HF或嚴重心律失常），則應進行心髒負荷試驗（ⅠB）。心髒負荷試驗結果不為低危的患者應接受診斷性血管造影（ⅠA）。心髒負荷試驗結果為低危的患者應在出院前接受以下治療：

　　無限期使用ASA（ⅠA）；繼續使用氯吡格雷最少1個月，最好為1年（ⅠB）；停用靜脈GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑（ⅠA）；繼續使用普通肝素（UFH）48小時（ⅠA）或住院期間予以依諾肝素（ⅠA）或磺達肝癸鈉（ⅠB）治療8天後，停止抗凝治療。

　　● 對於血管造影術後選擇冠脈旁路移植術（CABG）治療的UA/NSTEMI患者，應予以如下處理：

　　①繼續使用ASA（ⅠA）；②詳見下一條建議；③CABG術前4小時停用靜脈GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑（ⅠB）；④抗凝治療方案如下：繼續使用UFH（ⅠB）；CABG術前12~24小時停用依諾肝素，並按診療常規予以UFH（ⅠB）；CABG術前24小時停用磺達肝癸鈉，並按診療常規予以UFH（ⅠB）；CABG術前3小時停用比伐盧定，並按診療常規使用UFH（ⅠB）。

　　● 對於擇期進行CABG的噻吩吡啶類服藥者，建議停藥使抗血小板作用消失（ⅠB）。停藥期在氯吡格雷和普拉格雷服藥者中分別為5天以上（ⅠB）和7天以上（ⅠC），除非患者需進行血管重建和（或）用藥總益處大於潛在出血風險。（ⅠC）

　　● 對於血管造影術後選用PCI的UA/NSTEMI患者，應予以如下處理：

　　①繼續使用ASA（ⅠA）；②若診斷性血管造影前未使用氯吡格雷，則給予負荷劑量（ⅠA）；③若診斷性血管造影前未使用靜脈GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑（阿昔單抗、埃替非巴肽或替羅非班），則應予以使用，尤其對於肌鈣蛋白陽性和（或）其他高危患者（Ⅱa/A）；④非複雜病例應在PCI術後停用抗凝治療（ⅠB）。

　　● 對於采用藥物治療且血管造影發現冠脈疾病（CAD）的UA/NSTEMI患者，推薦進行如下處理：

　　①繼續使用ASA（ⅠA）；②若診斷性血管造影前未使用氯吡格雷，則給予負荷劑量（ⅠB）；③停用靜脈GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑（ⅠB）；④抗凝治療方案如下：若診斷性血管造影前靜脈使用UFH，則繼續使用至少48小時或直至出院（ⅠA）；若診斷性血管造影前使用依諾肝素，則繼續院內使用8天（ⅠA）；若診斷性靜脈造影前使用磺達肝癸鈉，則繼續院內使用8天（ⅠB）；若診斷性靜脈造影前使用比伐盧定，則根據醫師判斷予以停藥或繼續以0.25 mg/（kg·h）使用72小時（ⅠB）。

　　● 對於接受保守治療且未進行血管造影或心髒負荷試驗的UA/NSTEMI患者，應進行如下處理：

　　①無限期使用ASA（ⅠA）；② 繼續使用氯吡格雷至少1個月，最好為1年（ⅠB）；③停用靜脈GP Ⅱb/Ⅲa抑製劑（ⅠA）；④繼續使用UFH 48小時（ⅠA）或住院期間予以依諾肝素（ⅠA）或磺達肝癸鈉（ⅠB）治療8天，然後停止抗凝治療。

　　在第13屆南方國際心血管病學會議上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈衛峰教授也介紹了新版指南。除以上重要修訂外，沈教授還強調了普拉格雷不適用於年齡大於75歲、卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，且用藥時應注意是否存在增加出血的危險因素（如華法林、肝素、溶栓或長期非類固醇激素等）。此外，新指南建議接受氯吡格雷治療的患者行血小板功能測定以指導用藥（Ⅱb/B）。對於不能耐受氯吡格雷、出血風險低的高危患者，可單獨用華法林或聯合小劑量ASA（75~81 mg/d）是合理的（Ⅱb/B）。