（沈衛峰教授）

　　2011年3月28日，美國心髒病學會基金會（ACCF）/美國心髒學會（AHA）在線發表了新版《不穩定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）診療指南》。上期《循環周刊》（4月14日C2版）就該指南重要章節——抗血小板和抗凝治療更新要點進行了摘譯，本期特邀上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈衛峰教授結合新版指南來剖析當前急性冠脈綜合征（ACS）抗栓治療的熱點話題，並對新版指南其他章節重要修訂進行簡要介紹。

　　氯吡格雷反應性變異及血小板功能測定

　　背景介紹 阿司匹林（ASA）和氯吡格雷的雙聯抗血小板治療已被廣泛用於接受內科治療、冠脈血運重建[經皮冠脈介入（PCI）和（或）冠脈旁路移植術（CABG）]的非ST段抬高ACS患者，接受溶栓治療的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者以及接受選擇性PCI的患者。雙聯抗血小板治療有助於顯著減少缺血性心血管不良事件和PCI術後支架內血栓形成。然而，P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷是一種前體藥物（pro-drug），需經肝髒細胞色素P450（CYP450）係統代謝後才能發揮作用，故該藥抑製血小板作用的個體差異較大。多種細胞、臨床和遺傳因素可能導致氯吡格雷低反應性，當前約6%的患者對雙聯抗血小板治療反應低下，此類患者藥物洗脫支架（DES）內血栓形成和死亡率較氯吡格雷反應正常者升高3倍。在氯吡格雷反應性變異者中，由於基因多態性（尤其是影響氯吡格雷代謝的基因，CYP450 2C19*2等位基因）引起功能喪失，進而使氯吡格雷活性代謝產物減少的患者約占12%。

　　新版指南推薦 對於使用噻吩吡啶類治療的UA/NSTEMI（或ACS和PCI後）患者，當血小板功能測定結果可能影響治療方案時，應考慮進行該檢查（Ⅱb/B）；對於使用氯吡格雷的UA/NSTEMI（或ACS和PCI後）患者，當基因多態性可能造成CYP2C19功能喪失從而影響治療方案時，應考慮進行基因型檢測（Ⅱb/C）。

　　中國現狀 血小板功能測定尚未在我國臨床上廣泛開展，目前主要用於科研。作為個體化治療的手段之一，血小板功能測定具有一定價值，新版指南建議也對此有所提及，這可能有助於血小板功能測定的臨床推廣。

　　提高抗血小板治療效果的策略

　　增加氯吡格雷劑量 CURRENT-OASIS7研究的PCI人群亞組分析顯示，雙倍劑量較標準劑量氯吡格雷能顯著降低主要心血管事件（心血管死亡、心梗或卒中）及支架內血栓形成相對風險15%和42%。新版指南建議，當接受PCI的患者出血風險低時，可予以負荷劑量氯吡格雷600 mg，繼以150 mg/d治療6 天，並以75 mg/d維持（Ⅱb/B）。

　　聯合使用抗血小板藥物 ELISAⅡ研究入選328例非ST段抬高ACS患者，隨機予以雙聯（ASA+氯吡格雷）或三聯（ASA+氯吡格雷+替羅非班）治療，結果提示，三聯抗血小板治療能顯著升高病變血管最初心肌梗死溶栓（TIMI）血流3級的比例（67%對47%），同時降低30天時心梗發生率（46%對57%，P=0.098），但不會顯著增加出血並發症。新版指南建議初期采用侵入性治療策略的確診UA/NSTEMI中、高危患者在入院後接受雙聯抗血小板治療（Ⅰ/A），應立即使用ASA（Ⅰ/A）並根據不同情況加用另1種抗血小板藥物（詳見4月14日C2版）。

　　使用不同給藥途徑 既往多篇文獻提出，冠脈內給予血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑（如阿昔單抗、埃替非巴肽、替羅非班）的療效可能更好，但當前研究僅限於STEMI患者，且並非所有患者均適於冠脈內給藥。新版指南暫未對冠脈內給藥進行推薦。

　　減少藥物相互作用 盡管氯吡格雷與質子泵抑製劑（PPI）合用會增加老年患者心梗住院或死亡，但兩者相互作用與主要臨床事件的關係尚無定論，即使上述作用的確存在，風險增加也不會高於20%。因此，新版指南允許在某些臨床狀況下將兩者合用，但這種治療方案的潛在風險值得重視。

　　應用新型抗血小板藥物 TRITON-TIMI 38研究證實了普拉格雷（新型血小板P2Y12受體拮抗劑）的療效，新版指南也將其列入新增建議中，但強調了既往有卒中和（或）短暫性腦缺血發作（TIA）病史且擬行PCI治療的UA/NSTEMI患者不宜選用普拉格雷作為雙聯抗血小板治療之一。此外，年齡大於75歲、有活動性出血或擬行緊急CABG的患者也不宜應用普拉格雷，體重小於60 kg的患者可采用5 mg/d的維持劑量。與普拉格雷不同的是，雖然替卡格雷（可逆性P2Y12 二磷酸腺苷受體抑製劑）的潛在價值也被新版指南提及，但由於該藥尚未獲得美國食品與藥品監督管理局（FDA）的批準，所以並未寫入指南建議。

　　新型抗凝藥物或更安全、有效

　　新型Ⅹa因子抑製劑磺達肝癸鈉經OASIS-5研究證實，其降低30天時複合終點事件（死亡、心梗、血運重建或嚴重出血）發生風險的效果優於依諾肝素（風險比為0.83）。此外，ACUITY研究也證實，新型直接凝血酶抑製劑比伐盧定在安全性方麵優於肝素聯合GP Ⅱb/Ⅲa受體抑製劑。新版指南對上述藥物均進行了推薦，體現出抗凝治療更關注療效、安全性及方便應用的理念。

　　關於其他修訂建議

　　除抗栓治療外，新版指南對其他章節也進行了修訂（表），重要更新點在於早期侵入性治療的時機選擇。新版指南強調了在危險分層的基礎上，高危患者才適於接受早期侵入性治療，非高危患者則可接受保守治療或延遲侵入性治療。

　　此外，新版指南還建議通過術前水化和計算對比劑用量來減少對比劑腎病發生風險，這些措施目前已在臨床上被應用。

　　關於CKD患者，新版指南強調根據其肌酐清除率來調整經腎髒清除的藥物劑量，同時提高了侵入性治療用於輕、中度CKD患者的推薦級別（從Ⅱb/C改為Ⅱa/B）。然而，指南未對進展期CKD患者的侵入性治療進行推薦，因為臨床試驗很少入選這部分患者，臨床醫生在權衡利弊後也很少對其進行侵入性操作。

　　關於中國指南修訂

　　中國UA/NSTEMI診療指南於2007年頒布，基於近年來不斷湧現的循證證據及國外指南的推陳出新，中華醫學會心血管病分會冠心病和動脈粥樣硬化學組也有意對2007版指南進行修訂，傳遞UA/NSTEMI診療最新理念。

　　遺憾的是，由於中國尚缺乏有關UA/NSTEMI診療的臨床研究，新指南可能無法納入很多源於中國人群的數據，但隨著臨床研究在中國廣泛開展，相信未來的中國指南一定會基於中國人群的數據來編寫，體現出中國特色。

　　（陳婕 根據對沈衛峰 教授采訪整理）