認清特點，合理選擇藥物

 病例簡介

　　患者男，75歲，因“頭暈3個月”就診。患者3個月來無明顯誘因出現頭暈、頭部昏沉感，晨起明顯，無旋轉或傾倒感，無肢體活動障礙。

　　病史：5個月前無意發現血壓160/75 mmHg，之後開始服用降壓藥，血壓控製尚可，多為120/65 mmHg，晨起有時為110/60 mmHg左右。

　　檢查結果：內科及神經係統無明確陽性發現；頭磁共振成像（MRI）顯示輕度白質疏鬆；經顱多普勒（TCD）顯示雙側椎動脈血流速度增大。

　　臨床應如何看待此類患者的頭暈症狀？如何判斷老年高血壓？老年患者血壓被控製在何種水平為宜？在降壓治療中，應如何合理選擇降壓藥物？

如何判斷老年高血壓？

　　應測量左、右上臂血壓

　　動脈粥樣硬化對於中青年是一種疾病，但對於老年人是自然規律。70歲的老年人有時會拿到一份“動脈粥樣硬化”或“頸動脈狹窄30%~50%”的超聲報告；也有時發現血壓為140/60 mmHg；醫生首先要學會區分自然老化與疾病的關係。

　　老年人血管存在正常老化，有可能存在大動脈狹窄，此時高血壓病不易被發現。臨床應分別測量患者左、右上臂血壓，當差別超過10 mmHg時，以較高側血壓為準。

　　應測量臥位、坐位及直立血壓

　　部分老年人存在直立性低血壓現象，盡管有時坐位血壓並不高，可能在臥位時血壓已超過正常，臨床應分別測量患者臥位、坐位及直立血壓，並應分別測量雙側上臂。

　　某些疾病可影響血壓

　　高齡老年人往往合並多種疾病，如糖尿病、冠心病、心肌梗死、腦梗死、腎功能不全等，有些疾病常與血壓相互影響，如糖尿病患者會發生小動脈病變，從而使周圍血管彈力下降，因此影響周圍血管的調節效應。

　　降壓是否越低越好？

　　正常人血壓一般在90/60 mmHg~140/90 mmHg，過高或過低均不合適，但老年人合並症及合並用藥較多，血壓控製應因人而異。

　　血管情況尚可、但心功能不佳的老年人，血壓應在正常範圍內盡量低一些；無嚴重頸動脈狹窄的卒中伴糖尿病的高血壓患者，血壓應控製在120/80 mmHg以下；頸動脈狹窄超過90%、甚至有動脈閉塞的情況，建議為保證腦部供血，血壓不宜過低，以正常範圍內不出現供血不足為宜。此外，老年人因血流動力不足，容易在夜間或攝水量不足時出現血壓偏低導致腦部低灌注，出現低灌注型腦梗死，此時不應急於降壓，相反應將血壓保持在相對較高水平；在腦缺血急性期，為保證腦部供血也不主張降壓過急過快。

如何合理選擇降壓藥物？

　　對於中、重度高血壓患者或伴心腦血管疾病高危因素的高血壓患者，應使用藥物控製血壓。目前常用降壓藥物的應用及聯合應用見表。

■ 常見疑問

　　Q1：既不頭痛也不頭暈，是否還需要服藥？

　　門診經常遇到有些老年人初次就診血壓就可達180/100 mmHg甚至更高，患者往往未自覺不適，存在是否還須服藥的疑問。此種情況往往造成患者對自己血壓不了解，僅通過自我感受決定是否服藥往往延誤治療。

　　Q2：血壓時高時低是否可以不必服藥？

　　由於血壓調節能力下降或者用藥不適當，老年人會出現測量時血壓不平穩的情況，有些老年人認為測得血壓高時才須服藥，某一次血壓測量值不高便不必服藥，這會導致血壓更加不平穩而加重對血管的影響，更易發生心、腦血管疾病。

　　Q3：血壓已經正常是否還須服用降壓藥？

　　其實目前血壓正常正是降壓藥的作用，每一種降壓藥都有不同的作用時間，如果停用，血壓會回到未用藥之前的水平，所以應持續用藥，無特殊原因不能停用。

■總結

　　老年人有自身的生理、病理特點，降壓治療應注意個體化，既要平穩降壓，又要合理降壓，盡可能減少藥物之間的相互作用與並發症。[