“連把體溫降至正常的理念都沒有”

　　“不少神經專科醫生都不大知道低溫治療，甚至連將體溫降至正常水平的理念都沒有”，首都醫科大學附屬天壇醫院劉麗萍教授這樣評價目前低溫治療在國內的知曉及應用程度。

　　至今心肺複蘇後低溫治療已應用了約60年，2002年兩項裏程碑式臨床研究（Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group，Bernard et al.）發現，對於院外發生心室顫動的患者，在其自主循環恢複後的數分鍾至數小時內開始的低溫治療可改善患者的神經係統預後。此後的一係列研究也肯定了低溫治療的益處。國內外心肺複蘇指南均將低溫治療納入其中。既然該治療方法有益且被指南推薦，我們不禁要問，究竟是哪些原因阻礙了低溫治療的知悉和應用？

　　最近國外一項對58名急診醫師進行的調查分析顯示，在低溫治療應用方麵，“拖後腿”的主要原因是該治療方法和循證醫學證據不明確等（圖）。劉教授認為，目前國內收治心肺複蘇後患者的科室有限，醫療資源分布不平衡，缺乏相應的設備，如血管內降溫設備需耗資百萬，僅少數醫院擁有。此外，雖然血管內降溫被證實有效，但一些醫生因擔心有創治療的不良反應發生，放棄了低溫治療。其次，低溫治療宣教工作也有待加強。

　　首都醫科大學宣武醫院、廣州和浙江 等地幾家醫院正在努力推動國內低溫治療應用專家共識出台。

　　關鍵詞1 目標人群

　　低溫治療適用於哪幾類人群？與成年患者相比，兒童和老年患者接受低溫治療有哪些需要特別注意的事項？

　　前述兩項裏程碑式研究認為年齡小於18歲的患者為低溫療法的禁忌人群，而2010年美國心髒學會（AHA）修訂的心髒複蘇指南聲稱，低溫治療可被考慮用於嬰兒和兒童。

　　就這一問題，《低溫治療與溫度控製》雜誌主編、美國邁阿密大學多爾頓·迪特裏希（W. Dalton Dietrich）教授表示，目前研究明確提示，低溫療法用於嬰兒、成人和老年患者，其治療結果和並發症發生情況有所不同。目前並無確切證據否認年齡小於18歲的患者接受低溫療法可能獲益，年齡因素在低溫療法和體溫管理中的地位需進一步證實。

　　劉教授肯定了低溫治療對兒童和青少年的獲益，認為目前低溫治療的禁忌證並不包括年齡因素。然而，與成年患者相比，兒童和老年患者為特殊人群，因此，其降溫和複溫速度、低溫持續時間需格外重視。其中，因老年人群的生理功能衰退，易出現各種並發症，接受低溫治療的風險可能大於獲益。因此，目前天壇醫院僅對75歲以下的患者使用低溫療法，兒童患者接受低溫治療效果有待於更多臨床經驗的積累。

　　關鍵詞2 降溫方法

　　目前低溫治療包括多種體表和體內降溫方法，臨床醫生在實際運用中應該如何進行選擇？

　　Dietrich教授認為，體表和體內兩種降溫方式各有利弊。一些（國外）醫療中心在適度降溫和抑製反彈性高熱過程中采用體表降溫法，後者可能是目前最常用的方法。此外，一些製造商正在研究更加有效的降溫設備和措施，如降溫背心等。血管內降溫方法通過冷卻血液來發揮其低溫治療益處，目前也被應用。

　　劉教授同樣應用“各有利弊”一詞，概括了兩種降溫方式的作用。在國內，體表降溫手段最多、應用也最為廣泛，包括冰袋、冰毯、冰帽、溫水和酒精擦浴等，簡單易行、安全性好，但對靶目標溫度的控製效果不穩定；血管內降溫方法在一些醫院的麻醉科、急診科、神經科和重症監護室已經開展，可穩定降低並維持體溫，但可能導致凝血功能障礙、感染、寒戰。具體降溫方法的選擇主要依據醫院的實際條件而定。

　　關鍵詞3 降溫速度

　　降溫速度越快越好？

　　Dietrich教授指出，實驗室研究發現，在大多數情況下，體溫越早被降至目標體溫，低溫治療的保護作用越佳。基於這一點，許多處理措施旨在對急性損傷患者和實驗動物快速降溫。很多神經係統疾病的治療窗相當有限，僅為3~4小時。因此，體溫在此時間段之前降至靶目標,對早期低溫治療的獲益至關重要。不同降溫措施的降溫速率有異，這與降溫設備的特性相關，後者需要進一步研發改進。

　　“快速降溫、緩慢複溫”是劉教授提出的降溫速度管理原則。因接受體溫治療者一般為急症患者，因此需快速降溫。文獻報道的降溫速率範圍很廣，建議體溫在3~12小時降至靶溫度。基於腦血管疾病診治經驗，劉教授通常將降溫速率控製在6個小時左右，降溫速度過快容易導致凝血機製障礙、心律失常和劇烈寒戰等問題，因此，雖然目前提倡盡快降溫，但醫生在具體施行過程中，仍然要權衡快速降溫的益處和風險。此外，在降溫和複溫過程中，低溫的穩定維持也須重視。

　　關鍵詞4 維持時間

　　國際複蘇聯合會推薦低溫持續時間至少為12~24小時，並有研究稱低溫時間延長有可能使患者更多獲益。有效且安全的低溫治療應維持多長時間？

　　Dietrich教授認為低溫持續時間是一個非常重要的議題。為最大限度發揮低溫治療對心髒驟停患者的保護作用，延長低溫持續時間可能是必要的。通常在低溫維持24~72小時後，醫生會對治療情況進行評估。也有研究顯示，對於嚴重腦損傷患者，低溫治療需要維持長達5天之久。在低溫持續時間研究領域，亟須解決的問題為尋求可確定低溫持續時間的替代標誌物等。

　　劉教授稱目前文獻對該問題還沒有定論，一般推薦維持時間為6~48小時。基於腦血管疾病診治經驗，天壇醫院將低溫治療時間控製在12小時左右。雖然低溫時間延長可能效果更好，但同時也會增加並發症發生風險。目前尚無大樣本量的隨機對照研究和指南確定低溫治療參數，具體維持時間應根據不同疾病患者人群而定，天壇醫院經驗僅供參考。

　　關鍵詞5 安全性

　　低溫治療會影響其他藥物的體內代謝，臨床醫生如何處理這一問題？低溫治療的禁忌證是什麼？

　　“理論上來講，低溫確實會使一些藥物的藥代動力學曲線右移，”劉教授表示，上述藥物包括神經功能保護和溶栓藥物等。若低溫保護和藥物治療須同時應用，醫生可調整藥物劑量、盡量錯開低溫治療的短暫時間窗，並加強對病情的監測。

　　劉教授強調了個體化幹預對低溫治療的重要性。對於有相關基礎病變的患者，在醫生在予以低溫治療時，需相應調整低溫治療參數，比如縮短低溫持續時間、調整靶溫度範圍、並應積極預防不良反應發生。總體來看，目前低溫治療的不良反應並不嚴重，嚴重的並發症也並不常見。

　　2010年歐洲複蘇委員會製定的複蘇指南指出，低溫治療的禁忌證包括嚴重的係統性感染、確定的多器官衰竭和既存的凝血功能障礙（纖溶治療並非低溫治療禁忌證）。