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　　4月26日，《英國醫學雜誌》（BMJ）在線發表的一項大規模薈萃分析顯示，與對照組相比，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）並不增加心肌梗死風險，並且降低了卒中、心力衰竭以及新發糖尿病的風險。如下圖，ARB組患者較對照組心肌梗死相對風險（RR）為0.99[95%可信區間（CI）為0.92～1.07]，卒中RR為0.90（95%CI為0.84～0.98），心力衰竭RR為0.87（95%CI為0.81～0.93），新發糖尿病RR為0.85（95%CI為0.78～0.93）。 

　　該研究納入2010年8月之前的37項比較ARB與安慰劑或活性藥物的隨機對照試驗，入選研究樣本量≥100例，隨訪時間≥1年，研究終點為心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡、心絞痛、卒中、心力衰竭和新發糖尿病等。共涉及147020例受試者，隨訪485166患者-年。

　　結果顯示，與安慰劑或活性藥物對照組相比，ARB不增加心肌梗死風險，亦不增加死亡、心血管疾病死亡或心絞痛風險。

　　此外，與安慰劑或活性藥物相比，ARB可降低卒中、心力衰竭以及新發糖尿病的風險（詳細數據見圖）。

　　序貫分析顯示，與對照組相比，沒有證據提示ARB增加心肌梗死、死亡、心血管疾病死亡的相對風險，有確切證據表明ARB可將卒中（僅與安慰劑相比）、心力衰竭及新發糖尿病相對風險平均降低10%。

　　■事件回放　　

　　ARB增加心梗風險？學者觀點曾引發討論

　　2004年11月，BMJ刊登的兩名加拿大醫生維爾馬（Verma）和施特勞斯（Strauss）評論文章[BMJ 2004，329：1248]稱，ARB在降低血壓的同時可增加心肌梗死風險。這與以往觀點截然不同。

　　他們援引了一些研究（VALUE CHARM- alternative、SCOPE、LIFE、RENNAL等）數據以支持其觀點。在VALUE研究中，纈沙坦組患者心肌梗死的發生率比氨氯地平組高19%；其他研究也顯示了類似趨勢（見圖）。

　　我國西安交通大學第一醫院呂卓人教授（已故）在2005年對此發表了不同意見。他認為上述研究證據值得商榷，主要缺陷在於：①評論列舉的臨床試驗具有選擇性，如並未提及有利於ARB的CHARM-added和CHARM-overall研究。另一項大樣本研究纈沙坦急性心肌梗死試驗（VALIANT）也未被納入分析。②評論提及的一些臨床試驗結果並未達到統計學顯著性差異。③評論列舉的臨床試驗結果多為亞組分析或與鈣拮抗劑、β受體阻滯劑的比較，而非與血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）的平行對照，因此比較是非同質的。

　　■專家點評

　　循證醫學讓用藥更安全

　　北京大學人民醫院心髒中心 劉文玲

　　近期美國紐約大學醫學院班加羅爾（Bangalore）等發表的論文表明ARB並不增加心肌梗死的風險。這是一項大規模薈萃分析，共納入37項隨機對照試驗，樣本量接近15萬人，隨訪時間超過48萬患者-年。因此，從循證醫學角度來看，與2004維爾馬等觀點相比，這次的證據更充分，研究結果可能更為可靠。

　　近年來一些高血壓指南均將ARB列為臨床廣泛應用的一線降壓藥物，同時其適應證已拓寬至左心室肥厚、微量蛋白尿、腎功能異常、心力衰竭、心房顫動、卒中、陳舊心肌梗死、2型糖尿病和代謝綜合征等。但對於心衰的治療，ACEI的證據比ARB更多，因而推薦首選ACEI。

　　一般認為ARB與ACEI均作用於腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS），兩者屬於同類藥物。大量臨床試驗結果已證明ACEI良好的心血管保護作用，可降低高血壓等高危患者心梗發生率20%以上，而此次薈萃分析顯示ARB不能降低心梗的風險，可見ARB與ACEI的作用顯然是有差異的。

　　近年來對ARB與ACEI作用機製的研究已有一些新進展。主要假說認為ACEI能促進血管緊張素-（1-7）片段的生成，減少緩激肽降解，拮抗血管緊張素Ⅱ的不良作用，從而舒張血管，改善血管內皮功能，保護心髒。

　　薈萃分析畢竟有其局限性。展望未來，我們期待設計更為嚴密的ARB與ACEI直接對照、以心肌梗死為終點事件的大樣本臨床試驗新證據，隻有證據可靠，才能獲得結論性的意見。同時，也需要進一步深化基礎研究，從理論上闡明ARB與ACEI作用機製的異同。

　　ARB進入臨床不到20年，作為一種較新的藥物，需要接受臨床的檢驗。而新藥上市後評價正是豐富我們的認識、促進臨床上合理用藥的必由之路。隨著時間推移，循證醫學證據不斷豐富，我們對ARB的認識也會越來越充分。