“是時候擬定一部適合國內實踐的指南了”

　　目前，對有冠心病或冠心病危險因素者進行非心髒手術的圍術期管理，已日漸成為一個獨立的學術領域，該領域涉及多個科室，在國外已非常受重視，而國內目前尚無相關指南或共識，國內醫生在臨床實踐中多傾向於按照自身經驗進行處理，缺乏規範化。

　　從處理原則上講，對於冠心病患者，術前應進行嚴格的風險評估（包括手術風險及心髒風險），術中作好應對準備。對於有危險因素、疑似冠心病者，如擇期手術術前準備時間充分，應完善相關檢查以更為準確地評估患者圍術期不良心髒事件風險。如不能獲取充足證據，亦應采取措施預防其圍術期出現心肌缺血等情況，降低圍術期心血管事件發生風險。

　　筆者認為，是時候討論並擬定一部適合國內實踐情況的指南或共識了。

β受體阻滯劑

　　目前，β受體阻滯劑在圍術期的應用並不規範，絕大多數醫生認為，患者應在圍術期繼續服藥，而部分醫生在少數情況下可能給患者停藥，如考慮到患者心功能欠佳，術中需要使用麻醉劑（有一定抑製心功能的作用）等。圍術期缺血評估（POISE）研究的結論值得信賴，然而，β受體阻滯劑在臨床中的使用應視情況而定。

對長期服藥者個人認為，既往服用β受體阻滯劑的冠心病患者，在非心髒手術圍術期應繼續服藥。另外，由於手術須禁食禁水，破壞了藥物在體內的平衡狀態，如停藥患者於術中可能出現血壓升高、心率加快等情況，在排除麻醉深度等原因對患者造成的刺激等情況外，須特別注意是否需要給予β受體阻滯劑。

　　β受體阻滯劑對應激情況下的心肌氧供耗失衡會產生很好地保護作用，如患者於術中出現不明原因的循環波動，血壓升高、心率加快，也可在術中給予β受體阻滯劑。術中使用此類藥物多通過靜脈途徑，以快速、短效為主。

對未服藥者對於既往未服用過β受體阻滯劑、有冠心病高危因素或疑似冠心病的患者（尤其是有似勞累性心絞痛等症狀者），如無禁忌證，應考慮加用β受體阻滯劑。

　　據個人經驗，使用β受體阻滯劑可明顯提高患者在術中的安全係數，這在不同國家或區域可能存在較大差別。

　　圍術期是冠心病患者發生心血管事件的高危時期，尤其是術後24~48 h內，疼痛、血流動力學波動及手術創傷的打擊等，都是誘發不良心髒事件的危險因素。除非有禁忌證，圍術期使用β受體阻滯劑無疑是對患者有益的。

阿司匹林

　　一般來說，經皮冠脈介入治療（PCI）術後患者接受抗血小板藥物治療，應於非心髒手術前1周左右停藥，使用低分子量肝素來替代，於術前12 h停用低分子量肝素，術後及時恢複使用。對於接受溶栓或抗凝藥物治療患者的圍術期處理相關指南已於2010年發布，其初衷即鑒於此類患者日益增多，與之相關的臨床工作須更加規範，並應引起足夠重視。

　　然而，心血管栓塞風險與手術出血風險間的權衡是需要多科室醫生共同協商的，國內與國外患者的情況不盡相同，而國內臨床實踐中對阿司匹林的使用較為混亂，急需一部符合我國實際情況的權威指南來進行管理。

　　毋庸置疑，阿司匹林可對凝血功能產生影響，服用阿司匹林的患者（無論是否有冠心病），術中出血量較未使用者確有增加，但目前國內外學者普遍認為，阿司匹林對手術中出血不會造成顯著影響。至於術前是否須停藥5~7天，個人認為也不盡然。應根據患者情況具體分析，對於心血管事件風險較大的患者，在權衡心血管栓塞及出血風險的基礎上，不必非得停用5~7天才能手術，阿司匹林可服用至手術前1天。

提高認識 綜合管理

　　另外，擇期手術前患者的血壓、血脂、血糖等指標須有效控製，降壓藥物[如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）等]要一直服用至手術當日早晨。值得注意的是，部分學者認為術前須停用ACEI一段時間，主要考慮ACEI與術中頑固性低血壓相關。個人認為，最好將ACEI一直服用至術前1日，手術當日不服用，如患者術中出現頑固性低血壓，須想到可能與其長期服用ACEI相關。

　　總之，有效預防非心髒手術圍術期心血管事件發生，須提高相關人員對此類患者圍術期正確管理的認識，特別是注意識別並謹慎處理圍術期心血管事件的高危人群。

　　(作者：首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉科盧家凱)

“圍麻醉期慎用β受體阻滯劑，不選用長效製劑”

　　近年來，圍術期心髒事件已成為非心髒手術圍術期並發症和死亡的主要原因（占各種原因的2.0%~3.7%）。如何最大程度地降低圍術期心血管事件發生，是一個具有挑戰性的課題。

　　β受體阻滯劑在非心髒手術患者圍術期的應用一直存有爭議。 圍術期機體可發生急性病理生理改變（如啟動炎症反應和高凝狀態，增加血管收縮反應和兒茶酚胺釋放，引發心動過速，增加心髒負荷，減少冠脈灌注等）可能導致心血管事件發生。β受體阻滯劑可能有助於降低圍術期兒茶酚胺活性和心率水平，長時間使用具有抗炎及穩定斑塊的作用。

　　● 一項回顧性調查研究顯示，圍術期應用β受體阻滯劑可能不利於低危患者，但能降低高危患者圍術期心髒事件發生率。

　　● 近期多項研究顯示，術前應用β受體阻滯劑不能改善血管手術患者（MaVS研究）或非心髒手術糖尿病患者（DIPOM研究）的預後。

　　● POISE研究結果顯示，術前即刻大劑量β受體阻滯劑可降低非心髒手術患者心梗等心髒事件發生率，從而改善患者預後。然而此研究同時表明，β受體阻滯劑組患者死亡率、卒中風險及圍術期低血壓發生率明顯升高。

　　● 於2011年4月發表的一項研究結果進一步證實，長時間使用β受體阻滯劑可降低非心髒手術不良事件，而術前即刻應用可能增加卒中及總體死亡率（Anesthesiology 2010，114：817）。

　　總之，圍術期是否應使用β受體阻滯劑目前尚無定論，尚無證據支持圍術期普遍使用此類藥物，術前緊急使用β受體阻滯劑可致低血壓和卒中風險增加。因此，建議圍麻醉期慎用β受體阻滯劑，尤其不能選擇長效製劑。

　　(作者：首都醫科大學附屬北京天壇醫院麻醉科 韓如泉)

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