Step 1 病史和體格檢查

　　患者男性，17歲，學生。因“活動後氣短、乏力1年，暈厥2次”入院。

　　入院前1年，患者逐漸出現活動耐量下降，上樓時氣短，容易乏力，有時出現下肢浮腫。入院前兩周，患者於作體操時暈厥2次，持續數十秒至數分鍾後自行緩解，無四肢抽搐和大小便失禁。於當地三甲醫院住院，行心電圖、胸片、超聲心動圖及常規化驗檢查後，診斷為“特發性肺動脈高壓”，醫生告知家屬，患者病情危重，無特效治療，存活期一般在2~3年左右。其後患者轉診至我院。發病以來，患者無發熱、咳嗽、關節痛及體重減輕，大小便正常。

　　患者既往體健，無手術外傷史，無特殊家族史。

　　體格檢查：血壓110/70 mmHg， 脈搏92 次/分，呼吸16 次/分，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，頸部無血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心音正常，A2＜P2，未聞及心髒雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。

　　肺動脈高壓是涉及多種疾病的臨床綜合征。

　　2008年，在第四屆國際肺高血壓研討會上，與會專家將肺高血壓分為5種臨床類型，不同臨床類型的病理、病理生理、治療策略以及預後各不相同。其中，肺動脈高壓為第一類。

　　肺動脈高壓的臨床表現和體征常無特異性，對於疑似肺動脈高壓的患者，須進行一係列檢查以明確診斷。

　　“特發性肺動脈高壓”是肺動脈高壓中的一種，須在排除其他類型的肺動脈高壓後方可作出該診斷，其預後較差，中位生存期為2~3年。

　　本患者為青年男性，有活動後氣短、乏力和暈厥病史。外院根據其病史和常規檢查，將其診斷為“特發性肺動脈高壓”， 並告知其無特效治療，存活期一般在2~3年左右。

　　那麼，該患者在外院的診斷是否正確？接下來其在我院的相關檢查推翻了之前的診斷。

　　■ 鏈接

　　肺高血壓5種臨床類型：第1類，肺動脈高壓；第1’類，肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤；第2類，左心疾病相關性肺高血壓；第3類，呼吸係統疾病或缺氧相關肺高血壓；第4類，慢性阻塞性肺高血壓；第5類，病因未明和（或）多因素所致的肺高血壓。[摘自2009歐洲心髒病學會（ESC）肺高血壓指南]

Step 2 輔助檢查

　　血常規：白細胞10.73×109/L，中性粒細胞 60.6%，血紅蛋白175 g/L，血小板73×109/L。尿常規（-）。甲狀腺及肝腎功能正常。乙肝、丙肝抗原和人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體均陰性。C反應蛋白（CRP）、類風濕因子和血沉正常。動脈血氣：pH 7.45，二氧化碳分壓（PCO2）37.1 mmHg，氧分壓（PO2）81.0 mmHg，血氧飽和度（SO2） 96.2%，HCO3- 24.9 mmol/L。

　　心電圖：竇性心動過速，右心房增大，右心室肥厚，電軸右偏，Ⅱ、 Ⅲ、aVF導聯ST-T改變。心髒超聲：左房28 mm，左室32 mm，右室39 mm，左室射血分數（EF）68%，卵圓孔未閉，右心功能減低，三尖瓣反流，估測肺動脈收縮壓70 mmHg。餘瓣膜結構、形態無異常。

　　呼吸功能：肺容量和通氣功能正常，小氣道功能稍減退，肺彌散功能未見異常。氣道阻力和彈性阻力大致正常。

　　胸片：中心肺動脈擴張，外周肺紋理相對纖細，肺動脈段凸出，右房室增大。肺動脈增強CT（圖1）: 右肺動脈主幹、右上肺動脈分支、右中葉肺動脈、右下肺動脈和背段肺動脈管腔內可見廣泛附壁充盈缺損影，左肺動脈部分充盈不均，右房室增大，主肺動脈直徑39 mm，同水平升主動脈直徑23 mm，降主動脈直徑19 mm，肺灌注不均勻，提示為多發性肺動脈栓塞、肺動脈高壓。肺通氣灌注顯像（圖2）：雙肺通氣灌注不匹配，呈多發性肺血流灌注缺損，符合肺栓塞表現。

　　雙下肢深靜脈超聲：右側股淺靜脈及雙側靜脈陳舊血栓（部分再通）。

　　腹部超聲未見異常。

　　顯而易見，經過上述一係列檢查，本例患者的診斷為“慢性血栓栓塞性肺動脈高壓”。

　　關於肺通氣灌注顯像和增強CT在肺動脈高壓診斷中的重要作用，最新的歐洲肺高血壓指南建議如下：

　　① 所有肺動脈高壓患者均可接受高分辨CT檢查（建議等級/證據級別為Ⅱa/C）；② 對於不能解釋的肺動脈高壓患者，為排除慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，建議行肺通氣灌注顯像檢查（I/C）；③ 通過增強CT肺動脈造影，可以確診慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（I/C）。

　　對於本患者，正是由於完善了肺通氣灌注顯像和增強CT這兩項檢查，才使其肺動脈高壓的病因得以揭示。

　　然而，本患者年紀輕且未發現靜脈血栓形成的易患因素，是何原因引起靜脈血栓栓塞？

　　在此種情況下，有必要通過免疫學檢查，進一步查找血栓形成的原因。

Step 3 進一步檢查、最終診斷及治療

　　抗心磷脂抗體 ：（+++），抗核抗體：1：80，狼瘡抗凝物：57.1 sec（參考值：27.0~41.0 sec）。

　　抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA、抗RNP，抗Scl-70，抗J0-1、抗SSA、抗SSB抗體均（-）；補體C3、補體C4正常；免疫球蛋白（Ig）G、Ig A 正常。

　　患者的血常規檢查顯示其血小板減少，免疫檢查示抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物異常，臨床表現為靜脈栓塞，經風濕免疫科會診，確診為抗磷脂抗體綜合征。

　　有文獻報道，肺栓塞不僅僅是抗磷脂抗體綜合征最主要的肺部表現，也時常為其首發表現。本例患者的首發表現即為肺栓塞。

　　在慢性栓塞性肺動脈高壓患者中，抗磷脂抗體的陽性率為10%~20%。

　　抗磷脂抗體綜合征引起肺動脈高壓的原因包括複發性肺栓塞、血小板激活以及抗磷脂抗體與肺血管內皮細胞相互作用導致肺血管重構等。

　　正如前文所述，肺動脈高壓是複雜的、涉及多個學科的疾病，本例患者的診斷過程就是一個肺動脈高壓病因篩查的過程，最終撥開重重迷霧，得出最後的診斷。

　　本患者最終診斷 ① 抗磷脂抗體綜合征；② 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；③ 雙下肢深靜脈血栓形成。

　　對於一例無明顯誘因出現靜脈血栓栓塞的患者（尤其是年輕患者），一定要進一步查找血栓形成的原因（如結締組織病、凝血和抗凝血因子異常以及腫瘤等），以使患者得到更徹底的治療。

　　治療 在肺動脈高壓的一般治療、靶向治療以及抗凝治療的基礎上，對本患者加用了激素潑尼鬆治療。治療後，患者症狀明顯改善，體力增加。

　　6個月後，患者複查肺血管CT示：右肺上葉尖段、中葉內側段和右下葉後段肺動脈內小充盈缺損，左舌葉及下葉後外基底肺動脈內充盈欠均勻。肺通氣灌注顯像無明顯改善。心髒超聲示：左房27 mm，左室 33 mm，右室 36 mm，左室EF 60%，估測肺動脈收縮壓為75 mmHg。

　　患者繼續肺動脈高壓藥物治療以及抗凝和激素治療。

■點評

　　北京阜外心血管病醫院 熊長明

　　肺動脈高壓臨床上較為常見，病因複雜，且涉及多個學科，有時確診頗為困難，需要臨床醫師不斷提高肺動脈高壓的診斷和鑒別診斷水平，以減少漏診和誤診的發生。

　　本病例是一位年輕的肺動脈高壓患者，既往無特殊病史和家族史。外院僅憑超聲心動圖等檢查就草率診斷為特發性肺動脈高壓，而並未針對其病因進行全麵的篩查。

　　患者本次住院後接受了全麵的檢查，不僅明確了肺動脈高壓的病因，即係慢性血栓栓塞所致，同時查找了血栓形成的原因，最後明確患者存在抗磷脂抗體綜合征。

　　一旦明確了肺動脈高壓的病因，就可以針對病因進行治療，將更有利於病情的恢複。該病例提示臨床醫生在遇到肺動脈高壓患者時，應該追根溯源，仔細篩查肺動脈高壓的病因。如果檢查條件有限，最好建議患者到肺動脈高壓專科進行診治。