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第五屆東方心髒病學會議現場報道

作者：王娣來源：中國醫學論壇報日期：2011-06-07

導讀

在5月27日會議開幕式之後的全體大會主旨演講中，複旦大學附屬中山醫院葛均波教授重點就經皮主動脈瓣置換術[PAVR，亦即經導管主動脈瓣置換術（TAVR）]的研究進展及應用現狀作了概括與分析，並對經皮瓣膜介入治療的發展趨勢作了展望。

關鍵字：經皮主動脈瓣置換術 | PAVR | TAVR

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　　■ 主旨演講經皮主動脈瓣置換術：現狀與未來

　　全球及國內應用現狀

　　目前全球超過35000例患者接受了PAVR，新近報告病例增多，效果越來越好。手術成功率達93.3%~98.4%，患者30天死亡率為8.5%~12.7%。葛教授強調，由於目前入選的均為高危患者，該死亡率數字可接受。

　　目前對PAVR患者隨訪時間最長（超過3年）的一項研究提示，患者總體生存率為57%；跨瓣壓由術後10 mmHg升至3年時12.1 mmHg（P=0.03）；84%的患者術後有輕微至輕度反流，隨訪期內反流情況穩定或有所改善；無病例發生瓣膜腐化或移位、支架斷裂變形等事件。

　　關於國內在經皮瓣膜置換領域的探索，上海長海醫院秦永文教授自2008年即開展了相關動物試驗。去年10月3日，葛教授成功實施1例人體PAVR。目前，他的團隊已成功完成3例。

　　PAVR適應證：呈拓寬趨勢

　　葛教授指出，當前PAVR主要適應證被界定為：①有症狀的嚴重主動脈瓣狹窄（瓣膜口麵積<1 cm2）；②外科手術禁忌或高危：歐洲心髒手術風險評分（EuroSCORE）≥20%或美國胸外科學會（STS）危險評分≥10%，如高齡、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、胸廓畸形、心髒外科術後等；③無心髒血栓，無流出道梗阻，三葉式主動脈瓣；④瓣環內徑、主動脈瓣內徑、外周動脈內徑適宜。

　　他同時指出，隨著技術改進和證據積累，一些新適應證也逐漸獲認可，如：①先天性二葉式主動脈瓣狹窄；②外科主動脈換瓣（尤其是生物瓣）術後、長時間使用的人工瓣膜退化致瓣膜狹窄或功能障礙（“瓣中瓣”技術）；③PAVR術後瓣周漏。

　　影像測量技術的進步將助力PAVR發展

　　要成功實施PAVR，準確測量主動脈及外周動脈內徑、特別是主動脈瓣環內徑是至關重要的前提。目前主要的影像學手段包括經胸超聲心動圖（TTE）、經食道超聲心動圖（TEE）、多排CT（MSCT）、冠狀動脈造影（CA）等。

　　雖然各種方法測量所得主動脈瓣環直徑相關性較好，但仍有差異。葛教授提到，例如依據TEE或MSCT測量的瓣環內徑可導致15%~40%的患者接受不同的手術策略，即選擇不同型號的瓣膜。

　　葛教授對上述各種影像學方法的特點及優劣對比作了簡要分析。他指出，TTE及TEE較MSCT重複性更好，觀察者間及觀察者內變異更小。其中TTE測量方便，但成像清晰度較差，在某些病例中可能會明顯低估主動脈瓣環內徑；TEE成像清楚，重複性好，在目前缺乏金標準的情況下，可能為估測瓣環、選擇瓣膜型號的最佳手段。MSCT在評估是否合並冠脈疾病、瓣膜鈣化程度、外周血管是否適合PAVR方麵有很大價值。主動脈根部造影在評估升主動脈內徑、有無合並冠心病方麵有一定優勢，但測量主動脈瓣環準確性較差。

　　葛教授在演講結束時對經皮瓣膜介入治療的發展趨勢作了展望。他認為，隨著器械更新和改進，手術經驗及技巧不斷積累，技術療效及安全性將不斷優化，適應證不斷拓寬，病例數及能開展手術的中心也必然增多。同時，他也期待著“價廉物美”的國產器械出現。

　　（王娣根據葛均波教授演講摘要整理）