5月20日，在國家心血管病中心，阜外心血管病醫院召開的第二屆心血管病急重症和心力衰竭（心衰）高級研討班上，阜外心血管病醫院朱俊教授闡述了心髒急重症和心衰合並心律失常的治療策略。

　　心髒病急重症包括急性冠脈綜合征（ACS）、急性心衰或慢性心衰急性加重、心源性休克、高血壓急症、機械性損傷或外傷及其他，也包括急重症心律失常等。

　　朱教授指出，大多數急重症心律失常都有誘因，如內環境紊亂（低血鉀、低氧、酸中毒等）、多髒器功能衰竭（腎衰竭、肝衰竭、顱高壓並發症等）、醫源性誘因（藥物、器械操作）等。心律失常發生率很高，以室性心律失常最為嚴重。惡性室性快速性心律失常是導致死亡的重要原因。另外還可出現藥物促心律失常作用。

　　心電圖

　　心電圖在重症監護病房（ICU）搶救治療中自始至終起著關鍵且重要的作用，心電圖監測、12導聯心電圖及通過其他設備獲得的心電圖如除顫器獲取心電圖，在不同的情況下應使用不同的技術。

　　心電監測的目的是及時探知患者有無致死性心律失常，並根據儲存的數據和趨勢資料，對患者的病情作出分析，為進一步處理提供依據。但其在ST段監測等方麵有一定局限性，作為診斷性心電圖，心電監測並不合適。

　　心電圖和節律描記圖應在患者的整體評價中去解釋，單純根據心律的解釋而忽略了臨床評價容易導致診斷和治療的失誤。搶救者應評價患者的整體症狀和體征，包括通氣、氧合及意識情況，注意尋找器官灌注不足的征象。

　　惡性心律失常的處理原則

　　對於惡性心律失常的處理，原發疾病和誘因的治療非常重要。伴有器質性心髒病，且為心律失常的原因，雖然治療順序上可能不在首位，但應強調原發病的治療。對於急性心肌梗死所致的室顫、伴有嚴重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控製。另外，某些誘因導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該首先去除誘因。

　　有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，如室顫或無脈搏室速，此時終止心律失常成為首要和立即的任務，持續室速也應采取措施使其終止。某些心律失常如快速房顫影響血流動力學、反複發作，不易終止，可通過減慢其發作頻率，改善血流動力學狀態。另外，還需要處理與心律失常有關的誘因和並發症。

　　2010年，AHA心肺複蘇指南中，公布了完整的有脈搏心動過速處理流程。在此程序中，首先需要判斷的是血流動力學是否穩定。如果血流動力學不穩定，則需要通過電複律立即終止心律失常狀況。在血流動力學穩定的情況下，可使用12導聯心電圖鑒別心律失常類型，並采用藥物治療等後續處理。

　　尖端扭轉性室速（TDP）屬於危重症，需要及時的診斷和正確治療。其處理程序與其他心律失常有相當大的區別。目前臨床對尖端扭轉性室速的認識不足，基本沒有對長QT進行危險分層、預防和監測前兆異常的概念，多是出現了尖端扭轉型室速後匆忙應付，導致診斷多形室速和尖端扭轉性室速出現錯誤，從而采取錯誤的治療措施，使患者沒有得到有效的搶救治療。藥物性長QT致尖端扭轉性室速涉及到所有醫學專業，包括基層醫院的全科醫生，並非心血管專業的“專利”，亟待在我國普及並提高對獲得性長QT的認識和基本處理措施。

　　抗心律失常藥物

　　對於室顫/無脈搏的室速，抗心律失常藥物首選胺碘酮，利多卡因也可使用。若為扭轉性室速，可考慮使用鎂劑。

　　胺碘酮在室性心律失常中的應用方法如下表：

　　對於抗心律失常藥物的聯合應用，目前沒有循證醫學證據，完全是經驗性使用。在血流動力學穩定的室速，不主張在電複律之前聯合用藥或序貫用藥，這樣會使心律失常的持續時間延長，並且有可能出現藥物副作用的協同。反複發作的心律失常，一種藥物使用至最高劑量無效時才考慮聯合。同一類藥物不要聯合，具有協同副作用的藥物不要聯合。

　　胺碘酮和利多卡因的聯合是治療室性心律失常的常見做法，由於藥理作用不同，聯合時也不必考慮每種藥物減量。

　　對於胺碘酮和β受體阻滯劑的聯合，由於嚴重心律失常發作時多伴有交感神經的過度興奮，單純靠胺碘酮等抗心律失常藥物效果往往不好，此時加入β受體阻滯劑能起到十分顯著的效果。

　　低血鉀與惡性心律失常

　　低血鉀是惡性心律失常的常見誘因，與其他因素一起常易誘發心律失常，特別是扭轉性室速。在心衰時，血鉀低於4.0mmol/l，即可有惡性心律失常的發生。輕度低血鉀即可誘發嚴重心律失常。合並使用利尿劑者最容易發生低血鉀所致的心律失常。心髒病急重症患者的血鉀一定要在4.0 mmol/l以上，最好4.5 mmol/l。

　　急性房顫治療策略選擇

　　2010年ESC指南指出，房顫急性期治療的首要措施是防止血栓栓塞事件、迅速改善心髒的功能。應根據症狀確定室率或節律控製，對於症狀比較嚴重的患者轉複節律，對於大多數患者應緊急控製心室率。

　　急重症心律失常處理新理念

　　朱教授最後指出，基於最新的心肺複蘇指南，急重症心律失常處理的新理念是突出效率，並不拘泥於清晰的診斷，完美的程序，而是強調“快”。CPR和除顫被放到了非常突出的位置，其他一切措施都要為其讓路。

　　另外，對任何心律失常首要的評價是血流動力學狀態的評價，而不是心律失常的類型，隻要血流動力學不穩定，就要立即考慮是否可以電複律，甚至不需要完全弄清診斷。現在，把室顫和無脈搏室速的電複律由過去的逐漸增加電量連續3次改為最高電量1次，都是為了提高效率。指南把藥物治療的重要性放在了第二的位置上，而且不再具體給藥的時機，隻要有機會且不幹擾心肺複蘇和除顫，何時給藥都行。