■參與討論專家

　　對於穩定性冠心病，即在近3個月內勞力性心絞痛發作誘因、持續時間、強度及緩解因素無明顯變化的冠心病患者，是否應進行積極的經皮冠脈介入（PCI）治療？血運重建和強化藥物治療臨床轉歸評價研究（COURAGE）無疑是探討穩定性心絞痛治療策略中裏程碑式的研究，其結果提示，對於穩定性冠心病患者，在給予優化、強化內科藥物治療情況下，進一步冠脈介入治療並不能帶來顯著益處。眾所周知，COURAGE研究納入人群是經過高度選擇的穩定性冠心病患者，其結果不一定適用於所有穩定性冠心病患者，但其結果至少提示，相當一部分穩定性冠心病患者在積極生活方式幹預和藥物治療下，並不需要進行冠脈介入治療。然而，也有多項證據顯示，即使PCI較單純藥物治療並未顯著降低患者死亡率，其生活質量還是明顯提高。究竟哪些穩定性冠心病患者需要給予介入治療，針對此類患者如何選擇最佳治療方案，成為臨床醫生所共同麵對的問題。

　　冠脈造影前，您詳細問診了嗎？

　　“認真問病史，很多冠脈造影是可避免的”

　　作為目前公認的冠心病診斷“金標準”，冠脈造影檢查備受心內科醫生青睞，其應用相當廣泛，然而，是否存在即合理？

　　北京協和醫院嚴曉偉教授認為，在臨床實踐中，如醫生能夠更加認真地詢問病史、進行體格檢查並仔細分析，很多冠脈造影檢查是可以避免的。

　　嚴教授指出，對於主訴為胸痛的患者，應進一步詢問其疼痛的誘因（與運動、呼吸、體位變化的關係）、性質、程度、持續時間及緩解方式等，並結合患者的年齡、性別、所合並的心血管危險因素等進行綜合分析，作好鑒別診斷。不能僅因為患者有胸痛的症狀，或心電圖存在ST-T改變，就推薦患者進行冠脈造影檢查。

　　同時，嚴教授還指出了因醫生不認真詢問病史而盲目進行冠脈造影檢查的另一弊端。他談到，隨著年齡的增加，很大一部分老年人的冠狀動脈可能存在斑塊，在造影檢查時可能有陽性發現（存在50%~70%的狹窄）。事實上，這個狹窄並不一定有血流動力學意義，患者的疼痛也不一定由此引起。在臨床實踐中通過仔細詢問病史和進行體格檢查即能排除心絞痛診斷的胸痛患者，盲目進行冠脈造影，因為存在類似的血管狹窄而置入支架，顯然是不合理的。

　　冠狀動脈狹窄時心肌氧供與氧耗的失平衡所伴隨的症狀是診斷冠心病的重要臨床依據，盡管一些老年患者的症狀可能不典型，但臨床醫生絕不應僅依靠冠脈影像學證據來決定患者的臨床診斷。重要的是，醫生須對患者的情況進行綜合、嚴格地篩選和評估，把真正需要接受冠脈造影檢查的患者送入導管室。

　　遵循普遍原則，尊重個體需求

　　“在改善患者生活質量方麵，PCI存在優勢”

　　根據COURAGE研究結果，是否穩定性冠心病患者就不需要進行PCI治療了呢？

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈衛峰教授認為，盡管COURAGE研究提示在給予優化、強化內科藥物治療下，相當一部分患者並不需要進行介入治療，但在為個體患者選擇治療方案時，要根據患者的病變情況及患者的實際需求等進行綜合評價，以指導臨床策略的選擇。

　　沈教授認為，穩定性冠心病患者的治療目標可分為2個方麵，即①改善預後，降低心肌梗死和死亡事件；②提高患者生活質量。

　　他認為，無論是藥物治療還是非藥物治療，能夠改善患者預後的療法應首先被采納。其次，減少穩定性冠心病患者心絞痛發作次數，使其運動耐受能力增強的療法也應積極考慮。

　　在藥物治療中，部分藥物能夠改善患者預後，但部分藥物僅是緩解患者的症狀。介入治療本身即是一種積極主動的治療方式，通過冠脈造影可使醫生有能力針對患者病變血管的情況進行治療。在更迅速有效地改善患者生活質量方麵，介入治療有一定優勢。然而，介入治療同時也伴隨支架內再狹窄、抗栓藥物長期使用等相關問題。

　　用了藥≠“優化”藥物治療

　　“優化藥物治療是指把應該使用的藥物用到位”

　　嚴曉偉教授在談及國內穩定性冠心病的藥物治療現狀時說道，優化藥物治療是指把應該使用的藥物用到位，對高血壓和高脂血症患者應使血壓和膽固醇水平達標。而臨床實踐中大多數患者所接受的藥物治療與優化藥物治療的要求相去甚遠。

　　國內一些調查的結果也不盡如人意，門診高血壓患者血壓達標率僅31%，血糖的控製也較差。臨床醫生應努力改善現狀，而不應回避問題，不加選擇地推薦患者進行介入治療。實際上，相當一部分穩定性冠心病患者在接受優化藥物治療後，心絞痛症狀可得到有效控製，而不必進行介入治療。這些是值得每一位臨床醫生思考的問題。

　　嚴教授指出，目前藥物治療不足主要表現在以下幾方麵。

　　改善生活方式 醫生對監督患者改變生活方式（如戒煙、運動等）的宣教還遠遠不夠。如很多患者在罹患心肌梗死後能夠戒煙成功，但穩定性冠心病患者常不能成功戒煙。

　　抗血小板治療 阿司匹林(75～150 mg/d)是穩定性冠心病患者抗血小板治療的常規用藥，在有消化道出血、潰瘍病史的患者中，應與質子泵抑製劑合用，同時根治幽門螺旋杆菌。對於阿司匹林不能耐受的患者，應考慮使用氯吡格雷75 mg/d。

　　他汀類藥物 在國內臨床實踐中，他汀治療後低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的達標率還很低。國內相關流行病學調查結果顯示，越高危的患者他汀類藥物應用的越不充分，中危、高危和極高危患者LDL-C的達標率分別為78%、53%和38%。

　　β受體阻滯劑 β受體阻滯劑不僅可以緩解心絞痛症狀，還能改善患者預後。但國內β受體阻滯劑的使用劑量存在明顯不足。事實上，使用β受體阻滯劑對冠心病患者進行治療，將其心率維持在60~70次/分，方可發揮其良好的抗交感作用，減少心律失常的發生及心絞痛的發作，改善患者長期預後。一些醫生過度擔心藥物對心率、血壓、代謝方麵的作用，是導致用量不足的主要原因。

　　血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 對於冠心病患者中ACEI和ARB的使用，以往曾存在爭論，爭議主要集中在低危患者。在低危患者中，其療效並非十分確切，ACEI事件預防試驗（PEACE）也並未發現低危患者可從ACEI治療中獲益。事實上，相當一部分穩定性冠心病患者（如合並高血壓、糖尿病、左室收縮功能不全等）都需要接受腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）抑製劑治療，現在的指南也推薦對中高危冠心病患者給予ACEI或ARB治療（I/A）。