[上接《功能性冠脈介入治療：開啟新篇》（上）]

　　轉變·功能學PCI新方向

　　功能學PCI：僅對缺血性狹窄病變行PCI

　　在本文所述病例中，患者右冠狀動脈（冠脈）近中段狹窄85%，但一係列檢查均提示此病變未導致心肌缺血。FAME研究是首項大規模評估多支血管病變患者接受血流儲備分數（FFR）指導下經皮冠狀動脈介入術（PCI）獲益情況的隨機對照研究，結果顯示，在狹窄程度為50%~70%的臨界病變中，65%並不引起心肌缺血，即使在狹窄程度達71%~90%的嚴重狹窄病變中，亦有20%並無心肌缺血證據。

　　因此，目前有專家提出功能學PCI的概念，指根據血管功能性檢查結果，確定冠脈造影（CAG）所示狹窄病變是否引起心肌缺血，僅針對引起心肌缺血的病變行PCI，對非缺血性狹窄病變進行藥物幹預。

　　觀念轉變：功能學指導非缺血性狹窄病變治療決策

　　數項研究均已證實，對於不引起心肌缺血的臨界病變，推遲PCI，隨訪期間患者心髒事件發生率較低。

　　入選患者均為臨界病變的DEFER研究5年隨訪結果顯示，與FFR≤0.75的對照組相比，FFR≥0.75的推遲治療（藥物治療）組與PCI組患者無事件生存率較高（兩組間無顯著差異），心源性死亡及心肌梗死複合終點發生率顯著較低（圖1）。

　　對於存在多支血管病變的患者，FFR指導的PCI同樣可降低事件發生率。多中心、前瞻性FAME研究納入1005例多支血管病變患者，將其分入CAG指導的PCI組（CAG-PCI）和FFR指導的PCI組（FFR-PCI），FFR-PCI組患者僅FFR＜0.80時才考慮PCI。隨訪1年結果顯示，與CAG-PCI組相比，FFR-PCI組患者主要不良心髒事件（MACE）發生率較低（圖2）；FFR-PCI可降低患者死亡率和心髒猝死率達35%；同時，FFR-PCI組患者支架置入數量、對比劑應用和住院費用明顯較少，住院時間明顯較短。

　　FAME研究結果讓介入醫生進行思考，並發生了觀念轉變，讓我們逐漸認識到，對引起缺血的狹窄病變進行再血管化可改善患者症狀及預後，對不會引起缺血的病變進行再血管化並不使患者獲益，還將增加支架內血栓和再狹窄等風險，繼而增加患者死亡、心肌梗死和再次血運重建風險。

　　■作者後記

　　談穩定性冠心病“合理”的介入治療

　　北京大學人民醫院 劉健

　　合理治療穩定性冠心病，臨床醫生需要對患者多方麵信息作綜合評估。

　　強調問診 問病史是醫生接診患者的必經流程，但每位醫生問診程度卻不盡相同。對心絞痛症狀及冠心病各種危險因素（如吸煙、家族史、糖尿病史等）的詳細詢問，對評估患者病情非常重要。

　　重視無創檢查 對疑似冠心病的胸痛患者，心電圖（特別是胸痛症狀發作時的心電圖）有時也會帶來重要臨床啟示。

　　●對於症狀不典型、危險因素少、心電圖檢查不支持冠心病或心肌缺血的患者，一般不主張行CAG或介入治療。

　　●可通過冠脈CT等檢查了解患者冠脈解剖情況，但正如本文病例所示，並非具有一定狹窄的病變即需要進行PCI。

　　●功能學檢查明確心肌缺血證據是重要環節。若從患者靜息狀態心電圖上未能捕捉到心肌缺血的有力證據，則需要進一步功能學檢查以明確是否存在心肌缺血。我們首先推薦一些無創性功能學檢查，如平板運動試驗、超聲心動圖負荷試驗、核素心肌灌注顯像等。其中，平板運動試驗臨床使用率偏低，究其原因，醫生對此項檢查的認識尚存在一定誤區：①不少醫生高估了平板運動試驗風險，事實上，運動試驗有很好的安全性記錄，其危險性取決於受試者的臨床特征。運動試驗心肌梗死和死亡發生率為0~0.005%。近期幾項研究表明，運動中或運動後需要住院風險≤0.2%，心肌梗死風險約0.04%，猝死風險約0.01%。②不少醫生也在一定程度上低估了運動負荷試驗的價值。除對年齡＜50歲、無危險因素的年輕女性，平板運動試驗陽性預測值較低外，對其他人群的預測價值不可被低估。

　　無創檢查難判斷，再考慮有創檢查 對於一係列無創檢查後仍無法判斷的患者，可考慮進行有創功能學檢查[如冠狀動脈血流儲備（CFR）/FFR等]，如明確存在心肌缺血證據，再考慮PCI。對於FFR介於0.75~0.80（“灰帶”）的患者，須根據其病史、症狀及其他檢查結果綜合評估，以明確是否需要行PCI。

　　充分認識改善生活方式和強化藥物治療的價值 支架置入僅改變冠脈的解剖結構，若想從根本上治療冠心病，仍需依賴生活方式改變並進行規範強化藥物治療。

　　總之，對於穩定性冠心病患者，我們有理由相信，最佳的治療策略應為：結合CAG提供的解剖學信息和FFR提示的心肌缺血證據，針對引起心肌缺血的病變行PCI，以緩解患者心絞痛症狀，改善患者生活質量及遠期預後；對於CAG存在狹窄，而不存在引起心肌缺血的功能學證據的病變，應給予最優化的藥物治療。[6330601]

　　更多專家觀點

　　嚴格把握PCI適應證

　　北京友誼醫院顧複生教授 強調，對於多數輕度心絞痛患者，應優先考慮優化藥物治療，如仍不能控製心肌缺血發作可考慮介入治療，不推薦常規介入治療。

　　顧教授談及1例55歲男性患者，有輕微心絞痛發作，臨床情況穩定，CAG檢查提示前降支約70%狹窄，當地醫院予支架置入治療。患者於術後出現支架內亞急性血栓，進而發展為急性廣泛前壁心梗，最終死於多髒器衰竭。

　　該病例值得臨床醫生思考，盡管CAG提示患者前降支存在70%狹窄病變，但患者症狀並不嚴重，且無明確心肌缺血證據，未接受規範藥物治療，是否可考慮先行積極藥物治療，如症狀繼續加重可考慮PCI。

　　介入治療在改善患者生活質量的同時，也伴隨一係列風險與新臨床情況發生，臨床醫生應嚴格把握其適應證。（北京友誼醫院 孫誌軍 整理）

　　功能學檢查不可回避

　　哈佛大學醫學院布朗沃德（Braunwald）教授認為，對於冠心病診斷，病史采集最重要。一旦認為患者有穩定性冠心病，最重要的檢查是運動平板試驗和核素心肌灌注顯像，這對決定患者是否還須接受CAG非常有幫助。如結果提示為低危，他主張行優化藥物治療；如為高危，應行CAG檢查。

　　對接受藥物治療的患者，生活方式管理十分重要，與戒煙及服用阿司匹林、他汀及抗心絞痛藥物效果相當。他最常用的方案是硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和雷諾嗪。多數患者接受規範藥物治療後心絞痛症狀被成功控製，尤其是減重並注意飲食健康後，效果更明顯。                                   （姚瑤 整理）