病例·PCI？三思而行

　　思考1·分析MLA與FFR相關性，重新審視IVUS診斷標準

　　目前，IVUS測得MLA＜4 mm2常作為預測FFR＜0.75的最佳界值，並作為指導PCI的標準，但其不適用於直徑＜3 mm的血管，近來研究提示其在直徑＞3 mm血管中價值亦遭挑戰。

　　直徑＜3 mm的血管，4 mm2標準過大

　　目前研究結果均提示，在不同大小的冠脈中，預測FFR＜0.75的MLA不同。4 mm2的標準僅適用於直徑＞3 mm的冠脈，對於直徑＜3 mm的小血管，MLA值遠低於4 mm2的標準。

　　本-多爾（Ben-Dor）等對84例患者的92處臨界病變（管腔直徑＞2.5 mm）進行分析發現，MLA＜2.8 mm2是預測FFR＜0.75的最好指標（敏感性為79.7%，特異性為80.3%）；MLA＜3.2 mm2是預測FFR＜0.80的最好指標（敏感性為69.2%，特異性為68.3%）。當病變血管參考直徑分別為2.5~3.0 mm、3.0~3.5 mm和3.5 mm以上時，預測FFR＜0.75的最佳MLA分別為2.6 mm2、2.8 mm2和3.7 mm2。

　　李（Lee）等的一項研究納入97例患者，結果顯示，在平均參考血管直徑為2.72 mm的小冠脈中，預測FFR＜0.75的最佳MLA為2.0 mm2（敏感性為82.35%，特異性為80.77%）。

　　直徑＞3 mm的血管，4 mm2標準亦受質疑

　　對於本文所述病例，我們不禁質疑，對於直徑＞3 mm的冠脈，以MLA＜4 mm2作為PCI標準是否仍過大？

　　樸（Park）等人最近的一項研究結果對4 mm2的標準提出了進一步挑戰。研究結果顯示，預測FFR＜0.80的最佳MLA為2.4 mm2，敏感性為90%，陰性預測值為96%。在入選的236例存在臨界病變的患者中，117例MLA＞2.4 mm2，其中112例FFR＞0.80，僅5例FFR＜0.80；但在119例MLA＜2.4 mm2的患者中，75例FFR≥0.80，特異性僅為60%。

　　斑塊負荷及病變長度等也可決定FFR

　　雖然MLA預測FFR最常用，但眾多研究證實，IVUS測得斑塊負荷及病變長度等也可決定FFR。

　　Park等的研究顯示，斑塊負荷≥78.7%預測FFR＜0.80的敏感性為69%，特異性為72%，陰性預測值為90%；病變長度≥3.1 mm預測FFR＜0.80的敏感性為84%，特異性為63%，陰性預測值為94%。

　　思考2·IVUS與FFR優勢互補，指導PCI正確決策

　　若要合理置入支架，應聯用IVUS與FFR。我們建議，決定是否對病變行PCI處理，依據FFR；評價PCI效果以達最佳化，依據IVUS。

　　IVUS

　　優勢

　　●可精確測定血管直徑、最小管腔麵積等，並能評估斑塊成分和大小等，從而更精確地判斷CAG所示臨界病變狹窄程度和斑塊性質。

　　●能提示支架膨脹和支架貼壁等影響PCI預後的重要信息。

　　局限

　　●無法評價狹窄病變對冠脈的生理影響。

　　FFR

　　優勢

　　●首個評價狹窄病變對血管功能影響指標，可指導臨界、分叉、左主幹和彌漫病變等的PCI治療。

　　●研究證實，對於CAG所示臨界病變，若術前FFR＞0.75，提示無心肌缺血表現，推遲PCI非常安全；DEFER研究證實，對於FFR＞0.75的臨界病變，推遲PCI後5年隨訪結果顯示心源性死亡率＜1%/年。

　　局限

　　●左室肥厚患者對藥物充血反應欠佳，FFR可能被高估，因此FFR＞0.75時不能排除心肌缺血可能性。

　　●僅能評價心外膜冠脈狹窄病變，不能準確評價微血管係統，故對存在左室肥厚、微血管病、彌漫病變或既往心肌梗死的患者，常不能準確評估病變嚴重性。

　　聯合應用IVUS與FFR，合理製定PCI決策

　　納姆（Nam）等的研究納入167例臨界病變患者，結果顯示，IVUS組絕大多數患者最終接受了PCI，與FFR組相比，血運重建率顯著較高（91.5%對33.7%），但主要不良心髒事件無顯著差異（3.2%對3.6%），這提示IVUS指導PCI會增加支架置入數目，而並未改善患者預後，這似乎證實了大多數介入醫生熟悉的一句話——“若想置入支架，做IVUS；若想藥物治療，做FFR”。但也許我們可以說：“若想合理置入支架，聯合IVUS與FFR”。

　　目前尚無隨機、對照研究評估IVUS與FFR孰優孰劣，但我們應清楚地認識到，兩者分別提供解剖和功能精確信息，並非競爭而為互補關係。我們建議在行PCI時，決定是否處理病變，依據FFR；評價PCI效果以達最佳化，依據IVUS。[下接《功能性冠脈介入治療：開啟新篇》（下） ]