既往一些小樣本研究顯示,在心梗12~24 h,開通梗死相關血管可能給較薄的梗死心肌以較大衝擊力,易致心髒破裂。建議:對發病超過12 h的心梗患者,一般不主張急性期PCI治療。如患者病情一直不穩定(症狀持續未緩解,仍有心肌缺血表現,合並心源性休克、心律失常,或梗死範圍較大等),可考慮在12 h~24 h行PCI。
AMI患者
超過12 h,伴臨床情況
既往一些小樣本研究顯示,在心梗12~24 h,開通梗死相關血管可能給較薄的梗死心肌以較大衝擊力,易致心髒破裂。
建議:對發病超過12 h的心梗患者,一般不主張急性期PCI治療。如患者病情一直不穩定(症狀持續未緩解,仍有心肌缺血表現,合並心源性休克、心律失常,或梗死範圍較大等),可考慮在12 h~24 h行PCI。
超過12 h,病情穩定
對發病後12 h~36 h的患者,BRAVE 2結果提示,PCI可使梗死麵積減小6.8%,患者4年死亡率下降45%。因超過12 h患者的研究組有較大異質性,問題的關鍵是,是否一定要在12 h~48 h內行PCI?對於超過72 h的患者,薈萃分析結果提示,如梗死相關血管完全閉塞,行PCI與否患者預後相似,但左室功能升高3%;如非完全閉塞,PCI肯定獲益。這方麵尚缺少大型隨機臨床試驗結果證實,尚存一定爭議。
建議:PCI治療可挽救心肌量相對有限,如患者已無症狀,可適當將冠脈造影檢查延期(建議在發病5~7天、病變相對穩定後進行),待明確血管病變情況後再予處理。
根據病變屬於近端或遠端病變,影響心肌範圍和重要程度,以及患者耐受心肌缺血的能力判斷是否需要延遲性PCI治療。
如OAT研究所示,如患者無症狀、一般情況平穩,屬單支血管(右冠脈、前降支或回旋支中遠段)病變,其他冠脈正常,接受PCI治療的臨床轉歸可能並不優於單純藥物治療。對此類患者可不行PCI。但在實踐中,大多數患者病變並非如此簡單。如為關鍵部位近段病變、影響範圍較大或患者耐受缺血能力有限,應考慮予延遲PCI。
例如,1例無症狀且無心肌缺血證據、前降支完全閉塞的患者,其右冠脈同時存在40%狹窄病變。顯然,患者右冠脈病變不夠支架置入的標準,醫生可能會選擇給予更強的抗血小板及他汀藥物治療。如不開通前降支,日後患者一旦右冠脈病變發生斑塊破裂造成心梗,會非常危險,對其預後影響很大。此時開通前降支可改善患者對心肌缺血的耐受力。另外,雖然此時已有心肌壞死,但可能存在冬眠心肌,開通血管有助於冬眠心肌的活力恢複,有血流灌注也可進一步延緩左室重構。
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