本例患者處於急性心梗亞急性期，有高血壓、高脂血症、糖尿病及吸煙等多項危險因素，經皮冠脈介入治療（PCI）前不僅要對冠脈病變行SYNTAX評分明確血運重建策略，更應重視患者對抗栓治療的反應，對其凝血狀態及全身情況進行評估。特別是在患者發生亞急性支架內血栓形成後，應重點評估患者對抗栓治療的反應，是否同時使用了可能影響抗栓效果的其他藥物，是否有潛在高凝傾向，以選擇合理治療策略。
加強血栓高危患者識別和評價
本例患者處於急性心梗亞急性期，有高血壓、高脂血症、糖尿病及吸煙等多項危險因素，經皮冠脈介入治療（PCI）前不僅要對冠脈病變行SYNTAX評分明確血運重建策略，更應重視患者對抗栓治療的反應，對其凝血狀態及全身情況進行評估。特別是在患者發生亞急性支架內血栓形成後，應重點評估患者對抗栓治療的反應，是否同時使用了可能影響抗栓效果的其他藥物，是否有潛在高凝傾向，以選擇合理治療策略。
重視PCI繼發反彈性高凝血栓傾向
介入過程本身可導致機械性局部動脈損傷，致血小板黏附、聚集和激活，並激活了內、外源性凝血途徑。可以說，支架置入區域就是“血栓易發區域”。另外，應高度重視抗栓本身所致患者自身反彈性高凝血栓傾向。特別是在該患者每次發病均於停用替羅非班後發生，提示該患者本身具有高凝易栓傾向。此時突然停用替羅非班更易促發高凝反彈，誘發和惡化急性支架內血栓形成。
因此，結合患者用藥情況和藥物達到有效血藥濃度所需時間，在逐漸減少替羅非班用量的同時，預先加大氯吡格雷劑量，防止血小板反跳性激活和聚集，保持替羅非班停用後抗栓治療的有效性和持續性。
PCI技術與策略：影響血栓風險
早期（急性/亞急性）支架內血栓形成多與技術因素有關，包括支架擴張不充分、顯著血管殘餘狹窄、支架覆蓋不完全或貼壁不良等。但該病例在支架置入後進行了後擴張，此時血液的高凝狀態可能是導致支架內血栓形成的主要原因。在此情況下，僅處理血栓、恢複正常血流即可，治療上以強化抗栓為主，全麵評估並合理選擇介入治療、外科手術和藥物治療等，不需常規置入支架。應避免盲目反複置入支架導致冠脈內皮化不全，成為潛在支架內晚期血栓形成的風險，“支架加支架等於血栓加血栓”。如須置入支架，應首選裸金屬支架，避免支架置入區域內皮化不全構成支架內血栓形成的基礎。
左主幹（LM）遠端狹窄的血流動力學障礙（壓力遞減）也是造成前降支（LAD）重複發生支架內血栓的重要因素。LM遠端狹窄可能對LAD造成顯著的血流動力學影響，其明顯的壓力遞減可減慢LAD血流速度，加重LAD遠端血流淤滯，誘發或加重支架內血栓形成。對於該病例中出現的情況，采用血流儲備分數（FFR）對LM病變進行功能學評價，若采用外科手術或介入治療一並處理，可能有助於整體PCI手術策略的選擇。
須注意，尤其是對此類有高凝易栓傾向的患者，在原因不明的情況下，過於積極地處理非梗死相關動脈（右冠脈）病變，一旦發生右冠脈支架內血栓形成可能致死。
圍術期藥物治療：個體化選擇、及時監測
該患者在應用常規劑量雙聯抗血小板藥物治療下仍反複發生血栓事件，提示患者對抗血小板藥物存在低反應性（抵抗）。對於此類患者，加用其他抗血小板藥物（替羅非班、西洛他唑等），並將氯吡格雷維持劑量加倍（150 mg/d），有助於加強抗血小板治療效果。對抗栓治療進行監測是保證療效、預防出血並發症的保障，臨床應高度重視對治療效果的監測和評價。
冠脈介入治療的成功涉及術前評估、術中介入策略選擇和術後合理用藥，隻有全麵掌握患者全身狀態和疾病特征，選擇合理介入策略，采用個體化治療並進行細致的隨訪，才能使患者真正從治療中獲益。
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