[上接《反複發熱、浮腫、蛋白尿及突發腰痛》（上）]

　　感染性心內膜炎（IE），指細菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）循血液循環途徑引起的心髒內膜、瓣膜或臨近的大動脈內膜感染並伴贅生物形成，有別於風濕熱、類風濕、係統性紅斑狼瘡等引起的非感染性心內膜炎。其典型臨床表現包括發熱、心髒雜音、貧血、栓塞、皮膚損害、脾大和血培養陽性等，但均不具特異性。

　　目前常用的IE診斷標準為1994年提出、2000年修訂的杜克（Duke）臨床診斷標準（表 IE的Duke臨床診斷標準 ）。

　　隨著醫療衛生條件的改善和診斷手段的發展，IE的流行病學特點也在悄然變化，如血培養陽性率下降等，而超聲心動圖在IE的診斷中發揮了更為重要的作用。因此，如能及時發現一些非特異性症狀，如脈壓差增大及心髒雜音等，早期行心髒超聲檢查，將有助於感染性心內膜炎的早期診斷。

　　本患者具以下特點：① 經超聲心動圖證實有瓣膜贅生物；② 有反複發熱、貧血、多發動脈栓塞、腎小球腎炎等臨床表現；③ 臨床表現不典型，無心髒雜音和皮膚損害。在起病初期，曾有非特異性侵襲症狀，如全身不適、乏力及反複發熱等，但並未引起重視；在腎病發病時又使用了大量激素；時至突發腰痛才發現全身多發動脈栓塞，此時已無法用單純的腎病綜合征來解釋，從而確立IE診斷。

　　感染性心內膜炎的腎髒損害

　　在臨床上，IE引起腎損害並不少見，國內報道發生率約為88.4%。近年來，隨著心髒手術、介入治療及腎移植的廣泛開展和靜脈吸毒人數的增加，IE引起的腎損害逐年增多。其臨床表現多樣，以無症狀尿檢異常最常見，其他包括急性腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎綜合征和腎梗塞等。

　　機製 ① 葡萄球菌毒素直接損傷腎小球毛細血管或累及細胞介導免疫反應；② 腎小球內存在微小細菌栓子；③ 贅生物脫落致腎各級動脈栓塞；④ 免疫複合物在腎髒沉積。基於此四條途徑，腎損害的病理表現多種多樣，局灶節段性腎小球腎炎、新月體腎炎、急性腎小管環死、急性間質性腎炎甚至抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關的腎血管炎均可發生，主要病理表現為缺血性腎壞死。

　　腎梗塞 腎梗塞通常表現為腰部疼痛、肉眼血尿和腎功能急劇惡化。IE致腎髒梗塞並不罕見，有屍檢結果顯示，在42例IE致腎損害患者中，有19例在腎髒發現局灶梗塞。

　　腎梗塞誤診率非常高，主要原因在於缺乏特異性的臨床症狀。有證據顯示，早期腎梗塞患者丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和乳酸脫氫酶（LDH）均有升高。

　　腎病綜合征 IE導致腎病綜合征較為罕見，國內報道其在IE所致腎損害中僅占1.7%~2.9%。

　　本患者的心髒瓣膜贅生物脫落直接導致左腎動脈梗塞及右腎多發性小梗塞，須抗凝治療，且其單側腎髒萎縮，但未行活檢明確腎損害的病理類型及原發病因；同時，其LDH和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高，亦符合腎梗塞表現。

　　患者出現腎病綜合征及IE相關臨床症狀的時間間隔較短，且出現腎病綜合征後早期激素治療效果不佳。隨著IE受到控製，患者腎髒病改善並不顯著，而加用甲潑尼龍和他克莫司治療後尿檢方有緩解，提示其腎髒病為原發性腎小球疾病可能性大，IE隻是加重了原有病變，這也是加用抗凝治療的重要依據。

　　表 IE的Duke臨床診斷標準

　　☞主要標準

　　•IE血培養陽性

　　（1）兩次分開的血培養均有IE的典型細菌，如草綠色鏈球菌（包括營養變異菌株）、牛鏈球菌、HACEK屬、社區獲得性金葡菌或腸球菌而無原發病灶；

　　（2）與IE相一致的細菌血培養持續陽性，包括：間隔時間＞12h，血培養≥2次；所有3次或≥4次血培養中的大多數（首次與最後1次血培養時間間隔≥1h）均陽性。

　　•心內膜受累的證據

　　IE超聲心動圖陽性表現包括：① 振動的心內團塊處於瓣膜或支持結構上、 在反流噴射路線上或在置入的材料上，而缺乏其他的解剖學解釋；② 膿腫；③ 人工瓣膜新的部分裂開或新出現瓣膜反流（增強或改變了原來不明顯的雜音）。

　　☞次要標準

　　•基礎狀況：有基礎心髒病或靜脈藥物成癮者；

　　•發熱：體溫≥38℃；

　　•血管征象：主要動脈栓塞，化膿性肺栓塞，真菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，Janeway斑；

　　•免疫性征象：腎小球腎炎，Olser結節，Roth斑，類風濕因子等陽性；

　　•微生物證據：血培養陽性但不滿足以上的主要標準（不包括凝固酶陰性葡萄球菌和不引起IE細菌的1次培養陽性）或與IE一致的急性細菌感染的血清學證據；

　　•超聲心動圖表現：有IE的表現，但未達到主要標準。

　　☞確診標準

　　•病理指標：微生物、贅生物（包括已形成的栓塞）或心內膿腫經培養或組織學證實;存在贅生物或心內膿腫，並經組織學證實為活動性心內膜炎；

　　•臨床指標：符合2條主要指標，或1條主要指標加3條次要指標，或5條次要指標可確診。

　　注：HACEK是英文縮寫，指一組革蘭陰性杆菌，包括嗜血杆菌屬（H）、放線菌屬（A）、人心杆菌屬（C）、齧蝕艾肯菌屬（E）和金氏杆菌屬（K）。

　　此組微生物的共同特征是：① 易導致心內膜感染，約占全部心內膜感染的5%~10%，是導致正常人群（非靜脈藥物濫用者）心內膜炎的常見原因之一；② 均為口咽部正常菌群，生長緩慢，喜富CO2環境；③ 培養需要複雜環境，為培養陰性心內膜炎的主要原因；④ 除心髒瓣膜感染，還可導致其他感染，如菌血症、各類膿腫、腹膜炎、中耳炎、結膜炎、肺炎、化膿性關節炎、骨髓炎、尿路感染、傷口感染、腦膿腫及牙周感染等。

　　感染性心內膜炎所致泛發栓塞

　　栓塞為IE的常見並發症，其發生率僅次於心力衰竭。受損瓣膜上的贅生物被內皮細胞完全覆蓋需要6個月，因此，栓塞可發生於發熱開始後的數天至數月內。

　　IE的贅生物主要由病原微生物、纖維蛋白、血小板和血細胞附著於心瓣膜表麵而成，部分病原微生物可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內膜。隨後，感染病原體逐漸被巨噬細胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發生機化、玻璃樣變或鈣化，最後被內皮上皮化。有些病變愈合後還會複發，重新形成病灶。贅生物大小不一，為單發或多發，質脆、易脫落，可形成大小不等的栓子隨血流進入身體各器官產生栓塞，引起相應的髒器梗死或膿腫。

　　在我國，IE患者栓塞的發生率為15.5%，心髒超聲檢查發現贅生物的比例達84.6%，最常見的栓塞部位為腦動脈及脾動脈，其次為肺動脈、冠狀動脈、腎動脈、下肢動脈、視網膜動脈等，其中，心肌、腎及脾髒栓塞常不易被察覺，多在屍檢中被發現。即使在痊愈後1~2年內，心內膜炎引起的栓塞仍有再發栓塞可能，但並非病情複發，因此須進行長期隨訪。

　　本患者以腰痛起病，首先發現腎梗塞，繼而通過影像學檢查發現右側側腦室旁、半卵圓中心梗塞，但沒有脾梗塞及肺栓塞的依據。經治療後複查，左腎已經萎縮，循環血流量較右側明顯偏低，腎髒放射性核素顯像（ECT）證實患者左腎功能減退，右腎功能有代償。

　　抗凝治療

　　對於一般IE患者，並不主張進行抗凝治療，因為IE的特征性病變——贅生物，本質上是大小不一的血小板和纖維素形成的非晶體形團塊，其間網羅了豐富的病原微生物和炎性細胞，因此，抗感染才是治療的根本，進行抗凝治療反而可能引起栓子的脫落，並增加顱內出血的風險。尤其當贅生物長度＞10 mm或活動度較大時，更是新發栓塞的較強危險因素。

　　一項納入115例IE患者的研究顯示，在治療中加用阿司匹林並不能降低栓塞風險，且加用阿司匹林組患者的出血事件有增加趨勢。

　　然而，本患者有其特殊之處。

　　首先，本患者的多發栓塞雖是由IE引起，但除IE之外，還合並腎病綜合征；其次，起病初期患者即處於高凝狀態（持續大量蛋白尿、低蛋白血症不緩解、高脂血症、血液濃縮），為靜脈血栓的高危患者，部分此類患者甚至可能發生肺栓塞。

　　本患者在經過前期積極抗感染治療後，IE的臨床表現明顯好轉，體溫下降，複查心髒贅生物消失，且無明顯瓣膜病變，血培養持續陰性，無抗凝禁忌且有明確抗凝治療指征，因此予華法林抗凝治療。

　　小結

　　IE臨床表現多種多樣，但均無特異性，其診斷更多依賴於影像學和實驗室檢查，且無論哪種診斷標準，都存在一定的漏診率。因此，對於一些非特異性症狀加強早期針對性輔助檢查，有助於IE的早期診斷。栓塞是IE的常見並發症，對於已發現的髒器栓塞，應積極治療，同時應警惕其他重要髒器栓塞的發生。總之，盡早進行抗感染治療有助於控製原發病。