第五屆全國藥物治療學學術年會於2011年8月13日在複旦大學附屬中山醫院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯合用藥，有助於提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。現整理複旦大學附屬中山醫院高鑫教授的報告，供網友分享。

　　高血壓與糖尿病緊密相關。高血壓患者發生心血管疾病的風險是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風險的2倍，因此，糖尿病合並高血壓患者發生心血管疾病的風險是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高於130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合並高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥

　　關於糖尿病合並高血壓的降壓藥物選擇，美國糖尿病學會（ADA）2011年指南建議如下：①對於收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨生活方式治療3個月，如果不能達標即開始藥物治療；②對於收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過藥物治療+生活方式幹預進行治療；③生活方式幹預包括減肥、飲食控製（低鈉，適當高鉀），適量飲酒，增加體力活動；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素係統（RAS）抑製劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達標可以加用利尿劑：根據腎小球濾過率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR (eGFR) ≥30 ml/min/1.73 m²，加用噻嗪類利尿劑；GFR (eGFR) ≤30 ml/min/1.73 m²，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機製的2個和2個以上多藥聯合獲得達標治療；⑦應用ACEI 或ARB，或利尿劑時，應常規定期檢測腎功能和血鉀水平。

　　美國高血壓學會（ASH）的指南則推薦，對於血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m²的糖尿病患者，當收縮壓高於目標血壓20 mmHg以內，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周複查，如果血壓未達標（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周複查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周複查，如血壓仍未達標，建議谘詢臨床高血壓專家。當收縮壓高於目標血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周複查，如血壓未達標，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周複查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周複查，如血壓仍未達標，建議谘詢臨床高血壓專家。

　　高鑫教授強調，當聯合應用三個以上降壓藥仍然不能使血壓達標時，應該考慮繼發性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內分泌高血壓的篩查，當臨床醫生遇到這種情況，應該與內分泌科醫生共同討論診療方案。由此可知，各國指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合並高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥。這些建議的提出主要基於可靠的循證依據。分別與2005年和2007年發表在《柳葉刀》雜誌的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑製劑較其他降壓藥物在保護腎髒和延緩腎病進展方便更有優勢。

高血壓合並糖尿病患者應將血壓降至什麼水平？

　　雖然國際上多個學術組織的指南中建議高血壓合並糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心髒病學會（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時通常必須開始降壓治療。在正常高值血壓範圍開始降壓治療並未得到終點試驗證據的支持，傳統推薦的糖尿病患者血壓目標值<130/80 mmHg也未得到終點試驗證據的支持。根據現有的數據，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg範圍內並盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控製”一節中也強調了“對糖尿病合並高血壓患者製定個體化血壓目標的重要性”。

　　有研究證據顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調節功能受損，為達到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應在發生高血壓早期、大腦自動調節功能足以抵消灌注壓下降的影響時開始強化降壓治療。對於合並血管並發症的患者，降壓治療應強調個體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達到平衡狀態，達到“最佳”血壓優於“血壓越低越好”。對此，ADA2011年指南指出：對於個體患者，根據其對治療的反應、治療耐受性和個體特征，製定較＜130/80 mmHg更嚴格或更寬鬆的收縮壓目標值可能是合理的。需要謹記，大多數分析提示，收縮壓＞140 mmHg時患者預後更差。

結語

　　總之，糖尿病合並高血壓患者接受降壓治療，進行藥物選擇時應全麵考慮降壓目標、代謝影響、心腎保護作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對於高血壓患者，應重視早期幹預糖代謝異常。高血壓一旦合並糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風險極高。臨床應將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風險。