急性心肌梗死診治指南

　　典型心肌梗死心電圖改變包括壞死型Q波、QS波，損傷型ST段抬高及缺血型T波倒置。

　　有Q波的急性心肌梗死心電圖演變過程可分為超急性期、急性期、衍變期及慢性穩定期陳舊性心肌梗死（圖1）。

　　指南解讀

　　2001年，中華醫學會心血管病學分會、《中華心血管病雜誌》編輯委員會、《中國循環雜誌》編輯委員會參照國際心血管學會相關標準，製訂了急性心肌梗死診斷和治療指南，將急性心肌梗死分為ST段抬高和非ST段抬高兩類。

　　指南規定，急診醫生對疑似急性心肌梗死患者應爭取10分鍾內完成18導聯心電圖（圖2）描記，並在10分鍾內完成初始評價。

　　18導聯心電圖是急診診斷急性心肌梗死的關鍵。

　　圖2 18導聯心電圖胸導聯具體位置]

　　V1：胸骨右緣第四肋間，V2：胸骨左緣第四肋間，V3：V2與V4中點，V4：左鎖骨中線第五肋間，V5~V9：與V4同一水平（V5腋前線、V6腋中線、V7腋後線、V8肩胛中線、V9脊柱旁），V3R~V5R：右胸相應的V3~V5位置。

　　“心肌梗死全球統一定義”專家共識

　　2007年，歐美四個心血管學術機構聯合發表“心肌梗死全球統一定義”專家共識：心髒生物標誌物（肌鈣蛋白最佳）升高超過參考值上限第99百分位，並有動態變化，同時至少伴有1項心肌缺血證據[①缺血症狀；②心電圖提示新發缺血（新發ST-T改變或左束支傳導阻滯）；③心電圖提示病理性Q波形成；④影像學提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失]。

　　上述標準將心肌缺血心電圖改變定義為：①新發ST段抬高（J點），確定ST段抬高應以測定J點為準（無左室肥厚與左束支傳導阻滯時，圖3），在V2~V3導聯中≥0.2 mV（男）或≥0.15 mV（女），在其他導聯中≥0.1 mV；②兩相鄰導聯新出現水平或下垂型ST段壓低≥0.05 mV；③在R波為主或R/S>1的兩相鄰導聯中，T波倒置≥0.1 mV；④新發左束支傳導阻滯。

　　這裏須強調，心電圖上述ST-T改變雖反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，最終確診須取決於心肌標誌物水平的升高。

　　急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

　　2010年，中華醫學會心血管病學分會、《中華心血管病雜誌》編輯委員會製定頒布了急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統一定義”。

　　指南提出，對疑似ST段抬高型心肌梗死的胸痛患者，醫生應在其到達急診室後10分鍾內完成18導聯心電圖檢查；若早期心電圖不能確診，須5~10分鍾後重複測定；T波高尖可出現在ST段抬高型心肌梗死超急性期；與既往心電圖比較有助診斷；左束支傳導阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，須結合臨床情況仔細判斷；此外，我們還強調盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。

　　心電圖檢查注意事項

　　● 檢查前詳細詢問患者病史，觀察患者一般狀態，並詢問是否正服用洋地黃、鉀鹽、鈣劑及抗心律失常等藥物或是否攜帶起搏器等。

　　● 囑患者檢查時平臥，全身肌肉放鬆，平穩呼吸，保持安靜，切勿講話或移動體位。

　　● 囑患者關閉隨身攜帶的手機，以避免幹擾，影響檢查準確性。

　　● 對於既往做過心電圖的患者，應將結果與既往報告或記錄相比較。

　　心電圖的應用經曆了一個世紀，在心髒病診斷中已具有無可爭議的重要地位，但當我們把時光倒回到百餘年前那個以電力應用為標誌的第二次技術革命剛剛拉開帷幕，沒有集成運放，沒有晶體管，也沒有電子三極管的時代，不禁感歎前輩的智慧。

　　沃勒：開啟了新技術的大門，卻沒能成為幸運兒

　　1887年，人類第一次看到心電信號的3個波峰（心房波和2個心室波）。英國醫生沃勒（Waller）使用毛細管靜電計記錄了心髒電信號，但當時的醫學界並未認可這一成果，也許是沃勒的運氣差了一點點，但這也許是人類認識世界必須付出的代價。

　　艾因特霍芬：諾貝爾和醫學發展的曆史將牢記他的名字

　　真正讓心電圖機走出實驗室的是荷蘭醫生和生理學家艾因特霍芬（Einthoven，圖1）。艾因特霍芬因著迷於沃勒的研究，從1892年開始研究人類心動電流，但他將研究方向轉向了弦線式電流計。1903年，艾因特霍芬發明了人類醫學史上第一台心電圖記錄儀，通過把受檢者雙臂和一條腿泡在盛有鹽水的桶裏增強導電性（圖2），這台記錄儀可靈敏地記錄出心髒各種電位。為便於觀察、記錄和保存，他又確定了心電圖標準測量單位，即縱坐標波動1 cm代表1 mV電位差，橫坐標移動1 cm時間為0.4 秒。他還把心電圖中的一係列波分別命名為P、Q、R、S和T波，並沿用至今。1924年，因在心電圖領域的傑出貢獻，艾因特霍芬榮獲諾貝爾醫學與生理學獎。

　　眾人之力：促進心電圖學不斷發展

　　1910年，英國劉易斯（Lewis）通過心電圖確認了竇房結是心髒起搏點，之後研究出心髒整體興奮順序，奠定了分析心律失常的基礎。

　　1910年，蘇格蘭裏奇（Ritchie）和喬利（Jolly）首次描述了心房撲動的心電圖表現。

　　1912-1918年，美國赫裏克（Herrick）對心肌梗死心電圖表現進行了係統研究和經典描述。

　　1930年，美國威爾遜（Wilson）提出單極胸前導聯（V1~V6導聯）。

　　1942 年，戈爾德貝格（Goldberger）研製成功單極加壓肢體導聯（avR、avL、avF導聯）。……

　　40年的努力，最終奠定了現代心電圖學的基礎，隨後，心電圖理論和技術不斷發展，心內心電圖、動態心電圖、食管內心電圖等技術相繼用於臨床。