近日，在歐洲心髒病學會（ESC）2011年會上，5位專家對心髒再同步化治療（CRT）無反應者的對策進行了討論。怎樣處理此類患者？國外專家的觀點應對您有所裨益。

　　如何考慮治療選擇？

　　瑞典的Frank A Flachskampf教授指出，CRT是充血性心力衰竭（CHF）治療的突破，已極大改善了有反應者的發病率和死亡率。ESC指南2010焦點更新推薦，一旦有合適的功能指標和生命預期，射血分數＜35%、QRS寬度＞120 ms的所有類型CHF患者均可考慮進行CRT。對於輕度心力衰竭患者，需要QRS寬度＞150 ms。

　　然而，不幸的是，最多隻有約60%的患者受益於CRT（有反應者）。並且，目前尚不能準確預測患者是否有反應。最初對於超聲心動圖參數的熱切期待被大型、多中心PROSPECT試驗的結果所打擊，盲法超聲核心實驗室讀數顯示，上述參數有很大的觀察者間變異性和很低的預測準確性。

　　根據影像學檢測選擇患者

　　以色列的Michael Glikson教授回顧了根據影像學檢測選擇患者的曆史並指出，CRT反應是由如下三組因素決定的：預形成的左室不同步（機械不同步）、在一個延遲收縮的區域放置起搏電極、起搏區域是否存在心肌疤痕。三個因素均順利則可預期治療成功。

　　新型超聲技術如檢測局部力學（緊張）而不是組織速率、交互相關、3D影像等可能改善對CRT反應的預測。更好地選擇起搏位點（通過心髒CT獲得心髒靜脈的影像）和排除有較大心肌疤痕的患者（通過磁共振成像）目前是可行的。上述策略在非盲法研究中已證明能夠改善反應率，但尚缺嚴格的大規模、多中心研究證據。

　　心律失常和不完全雙室奪獲時導管消融術的作用

　　捷克共和國的Josef Kautzner教授探討了因心律失常惡化而導致CRT失敗的病例，包括房性心律失常阻礙左心室奪獲（即使控製了心室率）、CRT引發室性心動過速以及頻繁的室性期外搏動（VPB）。所有上述心律失常都可以通過基於導管的治療進行改善。例如，在頑固性或持久性房顫患者中，盡管尚缺乏嚴密的死亡率數據，房室結消融可以通過CRT器械恢複室性奪獲並改善CRT成功率和心力衰竭症狀。

　　CRT也可能引起頻繁的室性心動過速（心律失常風暴），這可通過導管進行消融。頻繁的危及CRT效果的VPB如確定起源也可以通過導管消融治療。

　　左心室電極置入的定位

　　法國的Christophe Leclercq教授著重討論了改善左室電極定位不佳的可能性。他指出，後外側區域並不總是最機械延遲的區域，太尖的位置可能有害。尚未發表的TARGET隨機臨床試驗結果似可顯示，基於緊張部位的超聲引導選擇起搏位點的症狀性益處。

　　另外，即使電極已經放置在明顯不佳的位置，在更好的位置再置入一個電極也值得考慮。Leclercq教授正在進行一項基於此策略的隨機臨床試驗。未來可能會發明多極導聯甚至無導線的可置入起搏器械。

　　CRT失敗後怎麼辦？

　　英國的Martin Cowie教授闡述了CRT失敗後終末期CHF的選擇。

　　首先，應尋找和糾正可糾正的失敗原因，包括房性心律失常。其次，應當優化藥物治療，包括將血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和β受體阻滯劑的劑量上調至指南推薦的最大劑量，加用醛固酮拮抗劑，以及使用足量的利尿劑。貧血是CHF常見的可糾正問題。

　　之後，可進一步考慮其他措施。地高辛，目前並不時髦，但擁有大型隨機DIG試驗改善症狀的證據，盡管進行該研究時的其他藥物治療與目前的臨床實踐有差異。

　　另外，在幾項大型臨床試驗中，已發現肼苯噠嗪和硝酸鹽類合用，即使在上述當前常用的藥物基礎上加用，對於發病率和死亡率也有益處，應當嚐試上調劑量和密切觀察症狀性低血壓或狼瘡樣症狀。

　　可置入性血流動力學監測器可能對於重度CHF的幹預有一定作用，可在早期預測臨床惡化（如肺動脈壓升高）並進行緊急藥物幹預以避免失代償。

　　最後，在一小群患者中，可能進行心髒移植或使用輔助裝置，評估可在早期進行。不過，除了最佳治療並排除潛在的可逆性病理因素，一旦疾病進展到終末期，唯一可提供的就是良好的姑息治療。

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　　The non-responders in cardiac resynchronisation therapy: do we have solutions?